KEHAMILAN , NUTRISI dan PENYAKIT PARASIT

Richard W. Steketee2

Divisi Penyakit Parasit , Pusat Nasional untuk Penyakit Menular, Pusat Pengendalian dan Pencegahan , Atlanta , GA 30333 Penyakit
To siapa korespondensi harus ditangani . E -mail : rsteketee@cdc.gov .

abstrak

Di negara berkembang , perempuan muda , ibu hamil , dan bayi dan anak-anak mereka sering mengalami siklus di mana gizi ( makronutrien dan mikronutrien ) dan infeksi berulang , termasuk infeksi parasit , menyebabkan konsekuensi yang merugikan yang dapat terus dari satu generasi ke generasi berikutnya . Di antara infeksi parasit , malaria dan cacing usus hidup berdampingan secara luas dengan defisiensi mikronutrien dan berkontribusi penting untuk anemia dan siklus ini pertumbuhan terbelakang dan pembangunan. Dalam pengaturan geografis agak lebih terbatas atau fokal , penyakit parasit lainnya (misalnya , schistosomiasis , filariasis ) berkontribusi mirip dengan siklus ini . Tidak diragukan lagi jauh lebih baik untuk memasukkan kehamilan bebas dari infeksi dan gizi penuh dari berbagai alternatif . Ada strategi intervensi untuk dukungan mikronutrien dan untuk mengontrol infeksi parasit umum sebelum atau selama kehamilan , terutama malaria dan cacing usus , harus diikuti . Namun, penelitian lebih lanjut untuk mengidentifikasi hambatan dan pendekatan prioritas untuk mencapai tujuan ini tetap sangat penting dalam rangkaian miskin sumber daya di mana sasaran upaya kesehatan masyarakat diperlukan .

cacing malaria kehamilan anemia penyakit parasit usus
Di negara berkembang , perempuan muda , ibu hamil , dan bayi dan anak-anak mereka sering mengalami siklus di mana gizi ( makronutrien dan mikronutrien ) dan infeksi berulang memimpin konsekuensi yang merugikan yang dapat terus dari satu generasi ke generasi berikutnya . Bayi yang lahir prematur atau dengan berat badan lahir rendah ( BBLR ) 3 berada pada peningkatan risiko kematian dini , tetapi juga berisiko pertumbuhan yang buruk dan pembangunan di masa kanak-kanak dan remaja . Pertumbuhan miskin sehingga pengerdilan kurus dan daun perempuan usia reproduksi berisiko pada kehamilan awal mereka memberikan bayi prematur atau BBLR ( 1 ) . Selain itu, defisiensi mikronutrien , khususnya zat besi dan folat kekurangan ( yang berkontribusi terhadap anemia ) , meninggalkan perempuan muda berisiko anemia menyebabkan kapasitas pembawa oksigen yang tidak memadai dan risiko dalam kehamilan memberikan prematur atau BBLR bayi ( 1 ) . Siklus ini (Gambar 1 ) dipengaruhi pada masing-masing kelompok usia ( bayi, anak , remaja dan usia reproduksi atau wanita hamil ) oleh infeksi parasit lazim . Dari catatan khusus , malaria dan cacing tambang infeksi banyak terjadi di daerah miskin dan keduanya diakui sebagai kontribusi penting untuk siklus ini ( 3 , 4 ) . Infeksi parasit lain mungkin kurang umum atau lebih secara geografis lokal tetapi juga berkontribusi terhadap siklus ini .

GAMBAR 1
Siklus efek samping sepanjang hidup terkait dengan gizi dan penyakit menular . Infeksi ( misalnya malaria ) meningkatkan kebutuhan gizi dan memberikan kontribusi selama kehamilan untuk anemia dan berat badan lahir rendah dan masa kanak-kanak untuk anemia dan pengerdilan anak . Data dari referensi 2 .

Efek infeksi parasit pada gizi , status gizi terutama pada kehamilan , dan risiko pada generasi berikutnya dibahas di sini . Penekanan diberikan kepada malaria dan cacingan usus karena distribusi yang luas dan efek langsung pada gizi dan selama kehamilan . Pilihan untuk strategi intervensi gabungan juga dibahas .

Yang sudah ada sebelumnya kondisi pada wanita hamil muda usia reproduktif
Status kesehatan perempuan muda sebelum kehamilan adalah penentu penting dari risiko yang mungkin terjadi selama kehamilan . Perempuan muda yang mengalami satu atau lebih masalah , termasuk pengerdilan , berat badan rendah , anemia melalui beberapa penyebab atau infeksi kronis , akan mulai kehamilan pada kerugian besar . Wanita yang kurus atau terhambat , orang-orang dengan anemia dari satu atau lebih penyebab ( misalnya , kekurangan zat besi , malaria , infeksi cacing usus ) dan mereka dengan penyakit menular tertentu (misalnya , malaria ) akan meningkatkan risiko melahirkan bayi BBLR ( 1 , 3 , 5 , 6 ) . BBLR dan prematur bayi memiliki risiko jauh meningkat kematian anak usia dini ( 7-9 ) dan gangguan pertumbuhan dan perkembangan kognitif ( 10 , 11 ) .

Infeksi parasit , gizi dan kehamilan
Malaria .
Infeksi malaria adalah endemik di daerah tropis dan subtropis , mempengaruhi orang-orang di lebih dari 90 negara , menyebabkan 300-500 juta infeksi setiap tahunnya , dan diperkirakan menyebabkan sekitar 1 juta kematian setiap tahun , terutama pada anak-anak ( 12 , 13 ) . Kebanyakan infeksi dan morbiditas dan mortalitas yang paling parah disebabkan oleh Plasmodium falciparum . Tiga parasit malaria manusia lainnya ( P. vivax , P. malariae dan P. ovale ) berkontribusi terhadap infeksi lebih sedikit dan untuk penyakit yang lebih moderat dan relatif sedikit kematian ( 14 ) . Kebanyakan infeksi P. falciparum dan konsekuensi berada di sub - Sahara Afrika , tapi Asia , Asia Tenggara dan Amerika juga situs transmisi untuk parasit ini . Meskipun beberapa laporan dari konsekuensi yang merugikan dari P. vivax pada kehamilan ada ( 15 ) , P. falciparum adalah satu-satunya parasit malaria manusia yang lebih sering terjadi pada hamil dibandingkan pada wanita hamil dan merupakan satu-satunya parasit manusia dengan efek samping yang jelas dan substansial pada kehamilan , gizi selama kehamilan dan hasil kehamilan ( 3 , 16 , 17 ) .

Eritrosit yang terinfeksi dengan P. falciparum berkumpul di ruang vaskuler plasenta ibu dimana aliran darah tekanan sinusoidal dan rendah , dan kepatuhan mungkin parasit pada sel endotel ( 18 ) , memungkinkan parasit untuk menyerap dan meniru . Sebuah respon imun aktif melibatkan produksi antibodi , pelepasan sitokin dan respon seluler ( terutama respon makrofag monocytic basophilic ) sering diamati dalam malaria yang terinfeksi plasenta ( 19 ) . Infeksi dan, mungkin , aspek respon imun berkontribusi terhadap hasil kehamilan yang buruk prematuritas dan janin intrauterine growth retardation ( IUGR ) ( 9 , 20 ) . Ini konsekuensi yang merugikan tampaknya dimediasi melalui beberapa jalur yang berbeda . Efek pada prematuritas tidak sepenuhnya jelas , tetapi wanita dengan infeksi parasit aktif dan janin terkena eritrosit ibu terparasit ( 9 ) dapat mengembangkan respon kekebalan yang memberikan kontribusi untuk stimulus onset awal persalinan . Pengaruh malaria pada IUGR tampaknya dasar sistem transportasi nutrisi ke janin . High-density atau infeksi parasit berkepanjangan dalam darah plasenta dan respon imun selular konsekuen mungkin memerlukan nutrisi yang cukup besar dan dengan demikian meninggalkan kurang gizi ( glukosa dan oksigen ) yang tersedia untuk bagian untuk janin . Selain itu, studi histopatologi plasenta yang terinfeksi malaria menunjukkan penebalan membran sitotrofoblas , yang dapat mengubah transportasi nutrisi ke janin ( 19 ) . Meskipun rincian dari proses biologis ini sulit untuk belajar kecuali bila plasenta disampaikan , banyak bukti dari banyak studi menunjukkan efek samping yang jelas malaria pada BBLR dan prematuritas ( 3 , 21 ) .

Malaria juga jelas memberikan kontribusi untuk anemia sepanjang hidup dan khususnya selama kehamilan . Dalam review baru-baru ini studi anemia P. falciparum yang berhubungan pada wanita hamil , Guyatt dan Snow ( 22 ) menunjukkan bahwa sekitar 400.000 ibu hamil mengalami anemia sedang atau berat ( hemoglobin < 80 g / L atau hematokrit < 0,25 ) setiap tahun di sub - Sahara Afrika sebagai akibat dari infeksi malaria . Penelitian telah menunjukkan bahwa anemia ibu memberikan kontribusi secara independen untuk BBLR melalui IUGR ( 19 , 23 , 24 ) dan kematian bayi ( 24 ) . Meskipun proses biologis tertentu tidak jelas digambarkan , kontribusi anemia sedang dan berat untuk transportasi oksigen yang buruk bagi perkembangan janin adalah mode kemungkinan tindakan untuk efek samping anemia pada pertumbuhan janin . Selain itu, anemia malaria terkait pada ibu mungkin memiliki konsekuensi penting pada hasil nya dimana perempuan yang sudah anemia berada pada peningkatan risiko konsekuensi yang parah ( misalnya , hipotensi , syok , kematian) bahkan dengan ante - atau perdarahan postpartum moderat .

Malaria pada anak usia dini telah lama dianggap berkontribusi untuk gizi abadi . Baru-baru ini , dalam studi intervensi dengan intervensi yang sangat spesifik malaria ( misalnya , insektisida kelambu ) , pencegahan malaria terbukti secara substansial mengurangi frekuensi pengerdilan dini pada anak-anak ( 25 ) , menunjukkan malaria yang memberikan kontribusi langsung kepada pengerdilan dan bahwa ini adalah reversibel pada anak usia dini . Efek malaria ini pada pengerdilan kemudian berkontribusi lebih lanjut untuk siklus disebutkan di atas di mana gizi buruk di masa kecil ( misalnya , awal dan infeksi berulang dengan P. falciparum ) menyebabkan perempuan usia reproduksi pendek dan kecil yang risiko hasil kehamilan yang buruk .

Dengan perkembangan dan ekspansi yang cepat dari epidemi HIV , terutama di sub - Sahara Afrika , peneliti telah mengamati memburuknya malaria dan dampaknya pada kehamilan . Dalam pengaturan endemik malaria , perempuan dengan infeksi HIV memiliki risiko lebih besar mengalami malaria , infeksi malaria plasenta dan parasitemias tinggi - density dengan infeksi , HIV dan malaria berkontribusi secara independen untuk anemia ibu dan bayi BBLR ( 26 - 30 ) . Meskipun tidak jelas didokumentasikan , dampak HIV pada gizi telah dijelaskan untuk besi , folat , vitamin A , dan kekurangan lainnya ( 31 - 33 ) , dan dual HIV dan malaria ( atau parasit lainnya ) infeksi dapat memiliki efek besar pada gizi .

Pengobatan malaria selama kehamilan sangat efektif dalam membersihkan atau mengurangi infeksi plasenta , anemia dan konsekuensi BBLR ( 3 ) . Karena frekuensi tinggi infeksi P. falciparum di banyak rangkaian Afrika , pendekatan preemptive menggunakan pengobatan pencegahan berselang di dijadwalkan secara rutin kunjungan klinik antenatal dan menyediakan insektisida kelambu untuk setiap wanita hamil telah terbukti sangat efektif , pendekatan ini adalah diadopsi oleh kemitraan roll Back Malaria dan ditetapkan sebagai kebijakan di sejumlah negara ( 3 , 25 , 34 ) . Penelitian telah menunjukkan bahwa suplemen tambahan zat besi ( 35 ) dan mikronutrien lainnya , mungkin termasuk vitamin A ( 36 ) dan folat ( 37 ) , harus dibarengi dengan penggunaan antimalaria untuk anemia dan pencegahan BBLR pada kehamilan ( 36 ) .

Nematoda usus .
Infeksi cacing usus yang umum di seluruh dunia , tetapi berkembang dalam masyarakat miskin di daerah tropis di mana pasokan air yang buruk dan sanitasi yang buruk yang umum . Beban infeksi diperkirakan lebih dari 1000 juta orang terinfeksi masing-masing untuk cacing gelang ( Ascaris lumbricoides ) , cacing tambang ( Ancylostoma duodenum dan Necator americanus ) dan cacing cambuk ( Trichuris trichiura ) ( 38 , 39 ) . Meskipun gejala akut infeksi jarang terjadi , banyak penelitian telah menunjukkan hubungan yang konsisten antara infeksi nematoda usus dan asupan makanan berkurang dan penurunan berat badan ( 40-42 ) .

Dari catatan khusus , infeksi cacing tambang menyebabkan laserasi mekanik dan kerusakan enzimatik pada mukosa dari usus kecil yang mengarah ke sekitar 0,05 mL / d kehilangan darah per dewasa Necatur americanus dan sekitar 0,25 mL / d per dewasa Ancyclostoma duodenale ( 43 ) . Anemia mikrositik hipokromik berikut infeksi kronis dalam waktu 3-5 bulan setelah paparan . Infeksi ini dapat mendominasi pada anak-anak dan usia sekolah namun konsekuensinya di gizi kronis dan anemia pada wanita usia reproduksi cukup besar . Data dari awal 1990-an menunjukkan bahwa 44 juta dari 124 juta wanita hamil yang berkembang di dunia memendam infeksi cacing tambang ( 44 ) . Meski telah sulit untuk mengukur dan atribut BBLR dan penurunan pertumbuhan anak yang disebabkan oleh cacing tambang , percobaan intervensi baru-baru ini menggunakan obat yang efektif terhadap cacing usus menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam berat badan anak , berat badan untuk usia dan berat badan untuk tinggi ( 45 ) . Kehilangan darah gastrointestinal , kesulitan pencernaan dan nafsu makan inhibisi ( 46 ) lebih lanjut dapat memperburuk besi, seng dan protein - energi kekurangan dan anemia kehamilan . Studi intervensi menunjukkan bahwa infeksi cacing tambang bahkan relatif ringan dapat menurunkan pertumbuhan janin dan berat badan pada kehamilan ( 47 ) .

Organisasi Kesehatan Dunia merekomendasikan empat obat antihelminthic untuk mengontrol nematoda usus termasuk cacing tambang dan Konsultasi Informal Organisasi Kesehatan Dunia menyarankan bahwa obat Albendazole , levamisole , mebendazole , pirantel dan praziquantel dapat digunakan dalam strategi yang dirancang untuk meningkatkan kesehatan , pembangunan dan gizi status anak perempuan dan perempuan dan bahwa dosis tunggal , pengobatan obat cacing mulut juga dapat diberikan kepada wanita hamil dan menyusui ( menekankan bahwa obat ini tidak boleh digunakan pada trimester pertama kehamilan sebagai langkah pencegahan umum) (48 - 50) .

Infeksi parasit lainnya .
Efek spesifik infeksi parasit lain pada faktor gizi mempengaruhi kehamilan dan kehamilan hasil kurang didokumentasikan dengan baik . Frekuensi dan distribusi geografis dari beberapa infeksi ini besar ( misalnya , schistosomiasis , filariasis , giardiasis ) tetapi infeksi lain yang lebih lokal atau relatif kurang umum pada wanita usia reproduksi . Informasi tentang banyak efek khusus infeksi parasit akut selama kehamilan atau dengan infeksi kongenital telah dibahas di tempat lain ( 51 ) . Meskipun mudah untuk membayangkan bahwa infeksi dengan parasit ini tidak baik untuk status gizi ibu hamil , data spesifik untuk masing-masing penyakit parasit terbatas . Sebagai konsekuensi - dan bukan karena kepentingan mereka atau pentingnya kontrol mereka dalam lebih luas populasi prioritas ditempatkan pada penyakit ini untuk strategi intervensi kehamilan yang berfokus khusus saat ini lebih rendah daripada prioritas untuk malaria dan cacing usus . Beberapa parasit umum yang dibahas secara singkat di bawah dalam konteks ini .

Schistosomiasis , terutama disebabkan oleh S. haematobium , S. japonicum dan S. mansoni , endemik di 74 negara dan menginfeksi lebih dari 200 juta orang di seluruh dunia ( 52 ) . Pola pertumbuhan anak dan kinerja sekolah yang terpengaruh oleh infeksi tetapi reversibel dengan terapi . Wanita usia reproduktif mungkin mengalami infeksi saluran genital dengan penyakit di panggul mempengaruhi sistem ginjal dan saluran kelamin termasuk salpingitis dan obstruksi tuba dengan kemungkinan kehamilan ektopik . Sebagai suatu penyakit sistemik yang menyebabkan anemia , schistosomiasis mungkin memiliki konsekuensi yang sama dengan yang dijelaskan untuk infeksi cacing tambang . Peneliti telah menunjukkan ini kehilangan darah dan anemia dari S. mansoni , S. japonicum dan S. haematobium ( 53 , 54 ) . Beberapa laporan kasus infeksi kongenital ada dan S. haematobium telur telah diakui dalam darah plasenta ( 55 ) , tapi selain anemia disebutkan di atas , ada sedikit dokumentasi kehamilan terkait konsekuensi luas lainnya schistosomiasis . Karena pengobatan untuk schistosomiasis dengan praziquantel relatif sederhana dan dianggap aman setidaknya pada trimester kedua dan ketiga kehamilan , manajemen kasus selama kehamilan dapat dianggap dan kemungkinan akan memiliki manfaat penting dalam pengaturan endemik ( 49 , 50 ) .

Filariasis adalah endemik di lebih dari 80 negara dan diperkirakan 120 juta orang terinfeksi ( dua - pertiga dari orang yang terinfeksi berada di India dan Afrika sub-Sahara ) ( 56 ) . Parasit darah kelahiran ini menyebabkan peradangan lokal dengan keterlibatan kelenjar getah bening , termasuk di panggul dan mungkin mempengaruhi organ reproduksi , ada sedikit bukti bahwa hal itu memberikan kontribusi untuk hasil yang gizi buruk yang spesifik ( 45 ) .

African trypanosomiasis ( penyakit tidur yang disebabkan oleh Trypanosoma gambiense atau T. rhondesiensi ) dan trypanosomiasis Amerika ( penyakit Chagas yang disebabkan oleh T. cruzi ) mempengaruhi populasi substansial dalam benua masing-masing dan dapat menginfeksi wanita selama kehamilan dan menyebabkan infeksi kongenital pada bayi baru lahir . Namun, selain efek umum dari penyakit sistemik untuk membatasi asupan makanan dan menyebabkan peningkatan kebutuhan energi untuk mengatasi infeksi , tidak ada bukti untuk efek tertentu pada status gizi ibu atau janin .

Banyak penyakit parasit lain mungkin memiliki konsekuensi sistemik akut pada orang yang terinfeksi , yang mungkin termasuk wanita hamil , tetapi mereka tidak memiliki kontribusi yang didokumentasikan lebih luas untuk kekurangan nutrisi selama kehamilan . Tinjauan lain dari infeksi parasit dapat dikonsultasikan untuk informasi lebih lanjut mengenai identifikasi kasus dan manajemen ( 51 , ​​54 , 57 , 58 ) .

Defisiensi mikronutrien dan infeksi parasit
Konsekuensi dari infeksi parasit pada nutrisi manusia dan konsekuensi dari kekurangan gizi pada infeksi parasit dan hasil mereka terjalin dengan jelas . Ulasan terbaru dari mikronutrien gizi buruk dan anemia malaria ( 59 ) , malnutrisi dan infeksi cacing parasit ( 4 ) , dan kekurangan gizi , infeksi dan imunitas ( 60 ) menunjukkan adanya hubungan yang kuat antara malnutrisi protein - energi , defisiensi mikronutrien , infeksi dan hasil buruk . Beberapa pengetahuan umum mengenai interaksi antara defisiensi mikronutrien , anemia dan infeksi dengan parasit diringkas dalam Tabel 1 . Meskipun interaksi ini tidak spesifik untuk kehamilan , peningkatan tuntutan pada mikronutrien selama kehamilan memperburuk kekurangan dan konsekuensinya .

Lihat tabel ini :
TABEL 1
Kemungkinan hubungan antara defisiensi mikronutrien , penyakit parasit ( terutama malaria ) dan anemia

Dari catatan khusus , di samping kontribusi mereka terhadap kejadian kehamilan yang merugikan dan hasil , defisiensi mikronutrien dapat menyebabkan peningkatan risiko infeksi parasit atau infeksi high-density . Peningkatan risiko ini telah disarankan untuk besi ( 62 , 63 ) , vitamin A ( 64 ) dan seng ( 63 , 65-68 ) . Di negara-negara berkembang di mana kemiskinan adalah norma dan mikronutrien kekurangan ( termasuk vitamin A dan defisiensi zinc ) dan infeksi parasit yang umum , masih ada satu set yang relatif terbatas pengobatan dan suplemen yang jelas rekomendasi yang berfokus pada besi ( 69-72 ) , folat ( 73 - 75 ) , malaria ( 76 ) dan cacing usus ( 48 , 49 ) . Bahkan untuk ini rekomendasi yang jelas , pertanyaan tetap tentang strategi pengiriman optimal ( 69 ) . Pedoman vitamin A dan suplemen seng pada kehamilan ada tetapi agak lebih peringatan untuk vitamin A , dengan keprihatinan yang diungkapkan tentang perlunya untuk pengiriman diawasi untuk mengatasi kemungkinan overdosis selama kehamilan ( 77 , 78 ) . Untuk seng rekomendasi lebih terfokus pada populasi khusus perempuan pada risiko tertentu defisiensi ( 79-81 ) .

peluang intervensi
Karena siklus infeksi (Gambar 1 ) menunjukkan bahwa bagi banyak infeksi parasit efeknya mungkin terjadi baik selama kehamilan dan baik sebelum hamil , berbagai kesempatan untuk campur tangan mungkin ada ( 82 , 83 ) . Secara umum, tidak ada yang akan menyatakan bahwa obat untuk infeksi parasit aman selama kehamilan . Dengan demikian , jika memungkinkan , prioritas harus diberikan untuk mengobati atau mencegah infeksi baik sebelum kehamilan pertama atau antara kehamilan . Untuk kondisi yang didiagnosis selama kehamilan atau yang harus diobati atau dicegah selama kehamilan ( misalnya , anemia , malaria , cacing tambang ) , keamanan pengobatan harus diimbangi dengan konsekuensi yang merugikan dari penyakit .

Saat ini , program kesehatan reproduksi mendorong pendekatan kesehatan masyarakat selama kehamilan untuk anemia , malaria dan pencegahan dan pengobatan cacing tambang karena konsekuensi yang merugikan substansial lebih besar daripada risiko yang terkait dengan pencegahan dan pengobatan . Ini dimaksudkan untuk menjadi bagian dari layanan perawatan antenatal rutin diberikan terutama selama trimester kedua dan ketiga kehamilan ketika risiko obat bagi ibu dan janin berkembang dianggap kecil dan manfaatnya telah didokumentasikan dengan jelas . Di negara berkembang , relatif sedikit perempuan datang untuk perawatan sebelum mempercepat , sehingga pendekatan manajemen pencegahan ini sangat cocok untuk memulai dengan yang pertama antenatal kunjungan klinik . Karena proporsi yang relatif tinggi dari wanita hamil menghadiri klinik antenatal minimal sekali ( misalnya , Survei Demografi dan Kesehatan menunjukkan bahwa di 30 negara Afrika sub - Sahara dengan survei baru-baru ini , > 70 % dari semua wanita hamil menghadiri klinik antenatal setidaknya sekali dalam sebagian besar ( 22 dari 30 ) kabupaten [ 61 ] ; . Gambar 2 ) . Strategi menggabungkan layanan dalam sistem klinik antenatal yang ada kemungkinan untuk mencapai proporsi tinggi berisiko perempuan dan secara substansial dapat mengganggu siklus infeksi , kekurangan gizi dan hasil reproduksi yang merugikan .

GAMBAR 2
Proporsi wanita hamil menghadiri klinik perawatan antenatal setidaknya sekali selama kehamilan terbaru mereka . Data dari referensi 61 .

Ketika perawatan digabungkan dalam paket intervensi , selalu ada risiko interaksi antara perawatan . Untuk malaria dan anemia , pertanyaan kemungkinan interaksi yang merugikan antara suplementasi besi dan malaria muncul . Studi menunjukkan bahwa suplementasi besi yang mempertahankan zat besi yang memadai dapat menyebabkan tingkat yang lebih tinggi malaria ( 84 ) , meningkatkan kekhawatiran tentang suplementasi zat besi dalam pengaturan endemik malaria . Penelitian lain menunjukkan bahwa suplementasi besi jelas terkait dengan peningkatan statusnya hematologi dan belum berkontribusi secara klinis relevan memburuknya malaria ( 85 - 88 ) . Sebuah konsensus para ahli sangat mendukung peran kedua suplementasi zat besi dan pencegahan malaria dalam kehamilan ( 89 ) , namun , anggota kelompok ahli terus menggambarkan kontroversi ini ( 84 ) .

Pendekatan diagnosis dan pengobatan penyakit parasit kurang umum menyajikan infeksi akut selama kehamilan kemungkinan akan ditangani kasus per kasus . Rekomendasi untuk pengelolaan ini infeksi akut dapat ditemukan di tempat lain ( 57 , 58 , 90 ) . Kecuali infeksi mengancam kehamilan , banyak perawatan yang terbaik ditunda sampai periode postpartum .

Karena banyak dari infeksi dan konsekuensi gizi yang kronis , strategi intervensi harus mempertimbangkan peluang untuk diagnosis dan manajemen atau pencegahan preemptive sebelum kehamilan . Hal ini terutama berlaku untuk anemia dan radang usus besar , banyak perempuan memasuki kehamilan dengan kondisi ini sebagai yang sudah ada sebelumnya . Peluang untuk terlibat muda , wanita hamil untuk upaya kesehatan preventif akan menjadi penting tetapi tidak menjadi kenyataan di banyak negara berkembang . Sebuah kesempatan pasti ada bagi perempuan bersekolah tetapi karena pendidikan tidak universal tersedia dan perempuan miskin yang paling mungkin untuk menghadiri sekolah dan kemungkinan besar akan terkena penyakit , strategi untuk mencapai wanita paling berisiko harus mempertimbangkan pilihan berbasis masyarakat lainnya ( 44 ) .

Kebutuhan penelitian masa depan
Karena program-program intervensi selalu terbaik diterapkan dari dasar ilmiah yang kuat pemahaman tentang penyakit , konsekuensinya , titik-titik serangan dan kemampuan untuk memperkenalkan intervensi ke dalam program yang ada , profesional kesehatan masyarakat memiliki kebutuhan yang sedang berlangsung untuk penelitian di semua infeksi parasit disebutkan di atas . Sebuah tinjauan penelitian kebutuhan pada interaksi penyakit parasit tertentu ( malaria , schistosomiasis , amebiasis , giardiasis , ascariasis dan cacing tambang ) dan gizi pada manusia telah dibahas sekitar 20 y lalu ( 91 ) . Meskipun beberapa pekerjaan yang telah dilakukan untuk mengklarifikasi beberapa pertanyaan , pertanyaan lain masih belum terjawab . Informasi lebih lanjut diperlukan hari ini mikronutrien makro dan selama kehamilan dan pada interaksi antara mereka dan penyakit parasit . Sebuah contoh yang jelas dari kebutuhan yang terlihat dalam editorial pada anemia dan kehamilan di sub-Sahara Afrika ( 5 ) , di mana masalahnya sangat besar . Pemahaman kita telah berkembang , namun kita masih tidak memiliki kejelasan tentang strategi dan metode penyampaian yang efektif untuk paket suplemen mikronutrien ditambah dengan pencegahan malaria dan pengobatan penyakit parasit atau bakteri lain atau pencegahan .

Untuk malaria dan cacing usus dan kontribusi mereka terhadap anemia , informasi yang ada pada konsekuensi merugikan dari infeksi sebelum dan selama kehamilan memberikan justifikasi yang cukup untuk program yang aktif . Namun, beberapa program sepenuhnya mengimplementasikan strategi yang telah terbukti dan pengetahuan lebih lanjut diperlukan untuk

mengidentifikasi komponen yang diperlukan untuk membuat upaya program penuh ;

mengevaluasi obat antimalaria baru dan alternatif ;

mengevaluasi manfaat gabungan dari paket intervensi mengatasi malaria ( dengan pengobatan pencegahan intermiten dan insektisida kelambu ) , anemia ( dengan besi dan folat suplemen ) dan cacing usus ( dengan obat antihelminth ) , dan

mengidentifikasi kapan dan di mana vitamin A dan seng suplemen harus menjadi bagian dari paket ini sehingga para pejabat kesehatan masyarakat dapat memberikan yang jelas , rekomendasi diimplementasikan menangani keamanan, kemanjuran dan efektivitas biaya dari intervensi ini .

Untuk penyakit parasit lainnya , terutama mereka yang memiliki distribusi geografis yang luas , penelitian tambahan diperlukan untuk

menentukan hubungan antara infeksi dan hasil gizi dan kehamilan yang buruk dan tingkat kesehatan masyarakat dari masalah ;

menetapkan intervensi kesehatan masyarakat yang sesuai jika studi ini menunjukkan bahwa tingkat penyakit dan beban jasa pendekatan kesehatan masyarakat , dan

mengevaluasi dan memperbarui diagnosis kasus dan pilihan manajemen sehingga individu dapat dikelola dengan baik untuk infeksi tertentu dan penyakit .

Secara keseluruhan , sebagaimana dibuktikan oleh informasi yang ditinjau di sini , relatif sedikit informasi yang ada tentang 1 ) interaksi tertentu dalam kehamilan antara penyakit parasit dan kekurangan gizi umum dan mikronutrien , atau 2 ) manfaat dan peran terkait pencegahan infeksi / pengobatan dan gizi umum / suplemen mikronutrien . Karena hubungan yang jelas antara kemiskinan , gizi dan infeksi , evaluasi yang sistematis diperlukan baik makronutrien dan mikronutrien kekurangan dan manfaat suplementasi dalam kombinasi dengan pengobatan sistematis atau pencegahan untuk penyakit menular , terutama penyakit parasit yang disebutkan . Pendekatan sistematis ini harus fokus pada populasi berisiko ibu hamil , tetapi juga harus mempertimbangkan masalah ini pada anak-anak , remaja perempuan dan perempuan antara kehamilan . Pendekatan ini harus mengatasi kedua interaksi biologis ( misalnya , antara mikronutrien , malaria , parasit lainnya , anemia dan hasil yang merugikan ) dan interaksi program , di mana kesamaan dalam kesempatan pelayanan mungkin memungkinkan untuk pengiriman gabungan intervensi .


1 Naskah dipersiapkan untuk USAID - Wellcome Trust lokakarya " Nutrisi sebagai strategi pencegahan terhadap hasil kehamilan yang merugikan , " diadakan di Merton College, Oxford , 18-19 Juli 2002 . Proses workshop ini diterbitkan sebagai suplemen untuk The Journal of Nutrition . Lokakarya ini disponsori oleh United States Agency for International Development dan The Wellcome Trust , UK . Dukungan USAID datang melalui perjanjian kerja sama yang dikelola oleh International Life Sciences Institute Research Foundation . Tambahan editor tamu yang Zulfiqar Bhutta A. , Aga Khan University, Pakistan , Alan Jackson ( Ketua ) , University of Southampton , Inggris , dan Pisake Lumbiganon , Khon Kaen University, Thailand .

(OKTA YUNIATRI YULIUS)

ANEMIA ZAT BESI DAN DAMPAKNYA PADA KEHAMILAN

Theresa O. Scholl3 dan Thomas Reilly *


Departemen Obstetri dan Ginekologi , Universitas Kedokteran dan Kedokteran Gigi New Jersey - SOM dan
* Departemen Perawatan Primer , Universitas Kedokteran dan Kedokteran Gigi New Jersey - SHRP , Stratford , NJ 08084

abstrak

Ketika anemia ibu didiagnosis sebelum pertengahan kehamilan , telah dikaitkan dengan peningkatan risiko kelahiran prematur . Anemia ibu terdeteksi selama tahap akhir kehamilan , khususnya trimester ketiga , sering mencerminkan diharapkan ( dan perlu) ekspansi volume plasma ibu tersebut. Anemia trimester ketiga biasanya tidak berhubungan dengan peningkatan risiko kelahiran prematur . Konsentrasi hemoglobin tinggi , hematokrit tinggi dan peningkatan kadar serum feritin akhir kehamilan , namun, semua telah dikaitkan dengan peningkatan kelahiran prematur . Peningkatan risiko ini mungkin mencerminkan sebagian kegagalan untuk memperluas volume plasma ibu memadai , sehingga mengurangi perfusi plasenta yang tepat . Meskipun percobaan terkontrol suplementasi zat besi selama kehamilan telah secara konsisten menunjukkan efek positif pada status zat besi ibu saat melahirkan , mereka belum menunjukkan penurunan faktor-faktor yang berhubungan dengan anemia pada ibu , yaitu , peningkatan risiko kelahiran prematur dan bayi berat badan lahir rendah . Salah satu alasan untuk temuan sumbang mungkin pengecualian dari banyak ibu hamil dengan kekurangan zat besi dari uji coba ini atau data mengenai ibu hamil dengan kehamilan seperti kelahiran prematur dari analisis . Akhirnya , kekhawatiran baru-baru telah menyuarakan tentang efek berbahaya dari suplementasi zat besi selama kehamilan . Tidak ada efek samping dari suplementasi zat besi pada hasil kehamilan telah menunjukkan sampai saat ini . Pertanyaan tentang kemanjuran suplemen zat besi selama kehamilan untuk mengurangi hasil yang merugikan seperti kelahiran prematur dan efek samping dari suplemen zat besi , termasuk potensi untuk oksidasi lipid dan DNA , memerlukan penelitian lebih lanjut pada wanita yang kekurangan zat besi .

anemia besi hemoglobin feritin hasil kehamilan
Anemia ibu selama kehamilan awal dan hasil kehamilan yang buruk

Hubungan antara anemia atau anemia kekurangan zat besi dan peningkatan risiko kelahiran prematur ( < 37 minggu usia kehamilan ) telah didukung oleh beberapa studi ( Klebanoff et al 1991; . . Lu et al 1991, Murphy et al 1986, Scholl et al 1992. . , Scholl dan Hediger tahun 1994, Zhou et al . 1998) . Studi telah berusaha untuk membedakan anemia defisiensi besi yang sebenarnya dari pengaruh normal kehamilan terkait hemodilusi sebagai kehamilan hasil dengan mempelajari wanita hamil di awal kehamilan .

Dalam sebuah penelitian terhadap 44.000 kehamilan dari Cardiff , Wales , Murphy et al . ( 1986) meneliti prevalensi anemia pada wanita yang mencari perawatan antenatal oleh 24 minggu kehamilan. Peningkatan risiko kelahiran prematur dikaitkan dengan hemoglobin rendah ketika perempuan menerima perawatan antenatal selama trimester pertama atau setelah pertengahan kehamilan ( minggu 20 ) . Bagi wanita mulai pemeriksaan kehamilan selama trimester pertama dan antara 20 dan 24 minggu kehamilan , peningkatan risiko kelahiran prematur juga dikaitkan dengan konsentrasi hemoglobin yang tinggi ( > 145 g / L ) . Dengan demikian distribusi berbentuk U ada untuk kelompok ini , dengan tingkat lebih tinggi kelahiran prematur pada kedua ujung rentang hemoglobin , terlepas dari usia kehamilan pada pemesanan . Meskipun populasi penelitian memiliki tingkat merokok yang sama , faktor ini dan lain-lain yang mempengaruhi risiko kelahiran prematur yang tidak terkendali .

Klebanoff et al . ( 1991) menggunakan desain kasus-kontrol untuk menguji hubungan antara kedua dan ketiga trimester hematokrit dan risiko kelahiran prematur pada > 1700 ibu hamil dari Kaiser Permanente Lahir Cacat Study. Untuk interval dua mingguan antara 13 dan 26 minggu kehamilan , peluang untuk kelahiran prematur dengan anemia hampir dua kali lipat ( rasio odds yang disesuaikan = 1,9 ) , ketika mengendalikan untuk usia , pendidikan , etnis , status perkawinan , merokok dan tahap kehamilan pada awal penelitian dan konsisten untuk semua kelompok etnis . Namun, selama trimester ketiga , anemia tidak lagi menjadi faktor risiko untuk kelahiran prematur .

Hubungan antara hematokrit ibu dan kelahiran prematur di > 17.000 wanita yang menerima besi dan suplemen folat di Birmingham , Alabama dilaporkan oleh Lu et al . ( 1991) . Sebelum pertengahan kehamilan , hematokrit ( < 37 % ) yang lemah dikaitkan dengan peningkatan risiko kelahiran prematur . Temuan ini , bagaimanapun, tidak didukung oleh analisis multivariat yang mengendalikan faktor risiko lainnya . Hematokrit ≥ 40 % sebelum 20 minggu, dan antara 31 dan 34 minggu kehamilan secara signifikan terkait dengan peningkatan risiko kelahiran prematur . Kelahiran prematur secara bermakna dikaitkan dengan hematokrit ≥ 43 % pada 31-34 minggu usia kehamilan ( rasio odds > 2 ) .

Studi-studi di atas dievaluasi konsentrasi hemoglobin ibu dan hematokrit sebagai satu-satunya indikator menilai status zat besi selama kehamilan . Dalam upaya untuk membedakan antara anemia kekurangan zat besi dan anemia karena penyebab lain ( misalnya , peradangan, infeksi atau hemodilusi ) dan risiko kelahiran prematur , Scholl et al . ( 1992) melaporkan pada 755 wanita hamil yang menerima perawatan antenatal awal pada 16,7 ± 5,4 minggu kehamilan di Camden , New Jersey . Peneliti ini digunakan konsentrasi feritin serum ( < 12,0 mg / L ) untuk mengkarakterisasi anemia kekurangan zat besi karena anemia akibat penyebab lain yang tidak terkait dengan konsentrasi feritin rendah ( Institute of Medicine 1990) . Setelah mengontrol variabel pengganggu , wanita dengan anemia defisiensi zat besi pada awal kehamilan memiliki lebih dari dua kali lipat risiko untuk kelahiran prematur ( rasio odds yang disesuaikan = 2,66 ) , sedangkan anemia akibat penyebab lain yang tidak berhubungan dengan peningkatan risiko untuk kelahiran prematur .

Perdarahan vagina sebelumnya atau saat ini pada saat pertama kunjungan antenatal care didokumentasikan dalam 18 % dari wanita dengan anemia . Ketika perdarahan vagina terjadi , risiko kelahiran prematur meningkat lima kali lipat ketika kekurangan zat besi hadir , dan lebih dari dua kali lipat bila anemia adalah hasil dari penyebab lain . Temuan ini menyarankan kemungkinan bahwa patologi janin atau ibu mempengaruhi peningkatan risiko kelahiran prematur dan perdarahan vagina , yang memberikan kontribusi selanjutnya untuk anemia .

Dalam sebuah studi tindak lanjut dari populasi ini pada 28 minggu kehamilan , Scholl dan Hediger ( 1994) menunjukkan bahwa risiko itu tidak lagi meningkat untuk wanita yang memiliki anemia defisiensi besi ( 15,6 % ) pada saat ini atau anemia karena penyebab lain . Meskipun risiko kelahiran prematur meningkat ketika anemia defisiensi besi terjadi pada awal kehamilan , kekurangan zat besi pada kehamilan mungkin mencerminkan ekspansi physiologicl terutama normal volume plasma ibu .

Temuan ini didukung oleh Zhou et al . ( 1998) yang menggambarkan hubungan konsentrasi hemoglobin ibu selama trimester pertama dan hasil kehamilan yang buruk pada 829 wanita Shanghai . Dalam populasi ini , faktor risiko lain yang terkait dengan hasil kehamilan yang buruk ( misalnya , merokok atau minum ) tidak umum dan perempuan yang terdaftar untuk perawatan awal trimester pertama . Kelahiran prematur dikaitkan dengan konsentrasi hemoglobin awal kehamilan dalam hubungan U - berbentuk . Risiko kelahiran prematur meningkat 1,6 kali untuk wanita dengan konsentrasi hemoglobin antara 100 dan 109 g / L. Sebuah kenaikan 2,6 kali lipat risiko tercatat untuk konsentrasi hemoglobin berkisar 90-99 g / L. Risiko kelahiran prematur meningkat 3,7 kali lipat untuk konsentrasi hemoglobin antara 60 dan 89 g / L. Ketika konsentrasi hemoglobin selama mo 5 atau 8 kehamilan dianggap , risiko kelahiran prematur sangat berkurang .

Anemia ibu selama kehamilan dan kehamilan yang buruk hasil

Asosiasi antara konsentrasi hemoglobin ibu rendah dan hematokrit pada pengiriman dan hasil kehamilan yang buruk telah dilaporkan dalam beberapa penelitian . Garn et al . ( 1981) melaporkan efek anemia ibu pada kehamilan > 50.000 kehamilan . Meskipun secara statistik signifikan , risiko relatif untuk kelahiran prematur dengan hematokrit yang rendah ( < 29 % pada usia kehamilan apapun ) adalah sederhana ( ≤ 1,5 ) , kecuali di atas 25 % , dimana risiko kelahiran prematur dua kali lipat untuk putih , tapi wanita tidak Afrika-Amerika . Data ini , yang merupakan yang pertama untuk menjelaskan anemia dan hasil kehamilan yang merugikan , terganggu oleh kegagalan untuk mengendalikan variabel pengganggu ( tahap kehamilan dan hemodilusi ) diketahui mempengaruhi interpretasi pengukuran hematologi selama kehamilan .

Dengan menggunakan data dari > 35.000 kehamilan diikuti dalam Collaborative Perinatal Project ( CPP ) , Klebanoff et al . ( 1989) menyimpulkan bahwa hubungan antara anemia ibu pada saat persalinan dan kelahiran prematur adalah artefak dari waktu pengumpulan sampel darah . Selama kehamilan , perubahan fisiologis normal dalam volume plasma dan massa sel darah merah terjadi pada periode yang berbeda selama kehamilan . Karena perubahan ini asynchronous , hematokrit rendah melambangkan tahap-tahap awal kehamilan saat kelahiran prematur biasanya terjadi , dan nilai-nilai hematokrit yang lebih tinggi berhubungan dengan kehamilan disampaikan pada periode kehamilan nanti. Laporan ini tidak menunjukkan hubungan yang lemah antara anemia di awal trimester ketiga dan kelahiran prematur . Setelah 30 minggu, anemia tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko kelahiran prematur .

Hemoglobin tinggi , ferritin dan hasil kehamilan yang buruk

Garn et al . ( 1981) melaporkan data hematologi dari CPP , menunjukkan bahwa kematian janin , kelahiran prematur dan berat lahir rendah semuanya meningkat ketika nilai-nilai terendah yang diperoleh selama kehamilan melebihi 39 % untuk hematokrit atau 130 g / L untuk hemoglobin . Steer et al . ( 1995) menegaskan asosiasi , menunjukkan bahwa kegagalan hemoglobin turun di bawah 105 g / L dikaitkan dengan sampai peningkatan tujuh kali lipat dalam risiko berat lahir rendah dan peningkatan lima kali lipat dalam risiko kelahiran prematur .

Temuan lain dengan hemoglobin ibu yang tinggi telah diamati di awal kehamilan , serta selama trimester ketiga . Murphy et al . ( 1986) menemukan bahwa pada setiap tahap kehamilan diperiksa , hemoglobin tinggi ( > 133 g / L ) dikaitkan dengan peningkatan risiko satu atau lebih miskin hasil . Pemesanan tinggi hemoglobin dikaitkan secara positif dengan hipertensi ibu , hubungan yang dibuktikan pada awal trimester pertama . Secara umum, kebanyakan asosiasi cenderung lebih kuat kemudian dalam kehamilan dibandingkan pada trimester pertama , melibatkan ekspansi volume plasma .

Zhou et al . ( 1998) meneliti hemoglobin tinggi bersama dengan anemia dalam studi observasional mereka. Pada awal perawatan , yang berkisar antara 6 dan 8,4 minggu kehamilan , wanita dengan tingkat hemoglobin melebihi 130g / L memiliki lebih dari dua kali lipat peningkatan risiko kelahiran prematur dan bayi berat badan lahir rendah . Risiko tidak signifikan secara statistik , namun, karena jumlah kecil dengan hemoglobin yang tinggi .

Demikian pula , konsentrasi protein penyimpanan besi , ferritin , yang tinggi untuk trimester ketiga kehamilan juga berhubungan dengan peningkatan risiko prematur dan pengiriman yang sangat prematur . Dari penelitian mereka perempuan Alabama , baik Tamura et al . ( 1996) dan Goldenberg et al . ( 1996) ditemukan tinggi trimester ketiga tingkat feritin ( > 40 ng / L ) untuk menjadi penanda peningkatan risiko prematur dan pengiriman yang sangat prematur . Calon data dari Camden ( Scholl , 1998) menunjukkan bahwa tingkat feritin tinggi ( > 41,5 ng / L ) selama trimester ketiga , yang berasal dari kegagalan feritin menurun dari entri , peningkatan risiko kelahiran prematur sangat lebih dari delapan kali lipat . Feritin tinggi juga dikaitkan dengan indikator infeksi , termasuk korioamnionitis klinis ( Scholl 1998) dan sepsis bayi pada wanita dengan kehamilan dengan komplikasi ketuban pecah dini ( Goldenberg et al . 1998) . Sebuah tanda hipovolemia ibu , yaitu , hemoglobin ibu yang tinggi ( > 120 g / L ) , lebih sering pada wanita dengan feritin tinggi ( Scholl 1999) selama paruh kedua kehamilan . Dengan demikian , seperti hemoglobin , kegagalan volume plasma untuk memperluas atau hipovolemia juga terlibat dalam etiologi feritin ibu yang tinggi .

Ada kemungkinan bahwa anemia atau faktor-faktor lain yang berhubungan dengan status gizi ibu pada awal kehamilan berhubungan dengan hipovolemia nanti . Hewan buruk gizi telah mengurangi ekspansi volume plasma ibu selama kehamilan dan cardiac output yang rendah , dengan aliran darah uteroplasenta dan transmisi nutrisi ke janin ( Rosso dan Salas 1994) . Demikian pula, perempuan Camden dengan tinggi feritin trimester ketiga memiliki banyak indikator status gizi buruk di awal kehamilan [ risiko anemia dan defisiensi besi anemia meningkat , kadar feritin serum dan folat sel darah merah dan beredar yang lebih rendah ( Scholl 1998) ] . Kemudian ( wk 28 ) , profil mereka menyarankan hipovolemia , yaitu hemoglobin tinggi lebih sering dan anemia dan defisiensi besi anemia kurang umum daripada kelompok kontrol ( Scholl , 1999) .

Suplementasi besi dan kehamilan hasil

Percobaan dikontrol dari suplementasi zat besi selama kehamilan telah secara konsisten menunjukkan efek positif pada status zat besi ibu saat melahirkan . Prevalensi hemoglobin rendah atau hematokrit berkurang , ferritin serum , serum besi dan hampir setiap ukuran lain status besi ibu , termasuk besi sumsum tulang , meningkat dibandingkan dengan kontrol ( Mohamed 1998) . Namun, manfaat yang sama tidak mudah dibuktikan ketika suplementasi besi dimasukkan ke dalam perawatan prenatal rutin . Estimasi prevalensi anemia trimester ketiga yang akan terjadi dengan tidak adanya suplementasi besi diperkirakan sebesar 40 % , dibandingkan dengan 37 % yang dilaporkan oleh Centers for Disease Control ( CDC ) surveilans perempuan berpenghasilan rendah ( Perry et al . Tahun 1995, Yip 1996) .

Uji coba terkontrol suplementasi besi belum menunjukkan penurunan faktor-faktor yang berhubungan dengan anemia pada ibu , yaitu , peningkatan risiko kelahiran prematur dan bayi berat badan lahir rendah . Namun, efek pada hasil kehamilan telah sulit untuk mengevaluasi karena beberapa studi telah membahas efek suplementasi zat besi dalam kelompok yang anemia dan anemia defisiensi besi yang lazim ( Mohamed 1998) . Dalam satu meta - analisis memeriksa perbedaan dalam berat badan lahir bayi dan morbiditas dalam uji dari Eropa Barat , lima dari enam percobaan dikecualikan wanita dengan hemoglobin rendah ( < 100g / L ) pada awal , perempuan yang sudah mengkonsumsi suplemen zat besi ( yang mungkin kekurangan zat besi ) dan mereka dengan hasil kehamilan sebelumnya miskin . Dalam tiga dari enam percobaan , pasien dengan karakteristik yang berhubungan dengan hasil bunga ( misalnya , ibu hamil mengalami anemia atau memberikan prematur ) dikeluarkan ( Hemminiki dan Starfield 1978) .

Persidangan suplementasi besi rutin vs selektif ( Hemminiki dan Rimpela 1991a dan 1991b ) juga difokuskan pada wanita nonanemic ( hemoglobin > 100 g / L pada entry) . Suplementasi rutin mengakibatkan penurunan risiko berat badan lahir rendah bayi ( rasio odds = 0,89 ) dan kelahiran prematur ( rasio odds = 0,71 ) , yang tidak signifikan ( Hemminiki dan Rimpela 1991a dan 1991b , Mohamed tahun 1998, Mohamed dan Hytten 1989) . Jadi, meskipun kesimpulan bahwa suplementasi besi tidak berpengaruh pada hasil kehamilan mungkin benar , kemanjurannya telah dievaluasi hampir secara eksklusif pada wanita yang tidak anemia pada awal kehamilan dan karena itu kecil kemungkinannya untuk menyadari potensi manfaat suplementasi .

Beberapa percobaan yang dilakukan di kalangan perempuan dari negara berkembang , di mana anemia dan defisiensi besi mungkin lazim , telah datang ke kesimpulan yang agak berbeda meskipun dari jumlah yang lebih kecil dan sering dengan kerugian besar untuk menindaklanjuti dan potensi bias hasil persidangan . Preziosi et al . ( 1997) , misalnya , dilengkapi perempuan Nigeria dengan besi elemental ( 100 mg ) selama trimester ketiga dan menemukan peningkatan indeks status ibu besi, panjang lahir dan skor Apgar tetapi tidak ada perbedaan dalam berat badan lahir bayi . Agarwal et al . ( 1991) secara acak perempuan dari enam puskesmas pembantu di distrik India untuk besi / folat ( 60 mg besi elemental + 500 mg asam folat ) atau plasebo . Setelah tidak termasuk kelahiran prematur , mereka melaporkan peningkatan berat badan lahir bayi dan jangka berat badan lahir rendah dengan suplementasi .

Efek samping dari suplementasi zat besi

Salah satu perhatian menyuarakan tentang suplemen zat besi selama kehamilan adalah bahwa karena besi allays penurunan hemoglobin selama kehamilan , zat besi yang diinduksi makrositosis dapat meningkatkan kekentalan darah ke tingkat yang dapat mengganggu aliran darah uteroplasenta , penurunan perfusi plasenta dan meningkatkan risiko infark plasenta ( Koller 1982 , Mohamed dan Hytten 1989) .

Hemminiki dan Rimpela ( 1991a dan 1991b ) melakukan uji klinis selektif vs suplementasi zat besi rutin pada 2912 wanita Finlandia . Data dari studi multicenter yang diperiksa untuk menentukan apakah suplementasi rutin dengan besi pada wanita nonanemic peningkatan risiko hemoglobin ibu yang tinggi dan pertumbuhan janin yang buruk . Wanita acak ke grup besi selektif menerima suplemen zat besi hanya bila hematokrit turun di bawah 30 % atau hemoglobin di bawah 100 g / L pada dua kunjungan berturut-turut setelah minggu 33 .

Suplementasi rutin dengan besi tidak meningkatkan hematokrit ibu . Pada wanita selektif ditambah , hematokrit menurun dari minggu 12-28 , sedangkan pada wanita secara rutin ditambah , penurunan ditangkap oleh wk 20 . Meskipun suplemen rutin meningkat hematokrit , itu tidak mengubah berat badan lahir bayi . Sebaliknya , durasi kehamilan meningkat secara signifikan ( + 0,2 minggu ) . Menariknya , dalam kelompok baik rutin dan selektif ditambah , hematokrit berkorelasi negatif dengan berat lahir dan berat plasenta . Korelasi ini pertama kali dibuktikan pada awal (yaitu , wk 12 kehamilan ) dan bertahan setelah disesuaikan dengan efek dari tekanan darah ibu . Jadi, daripada suplementasi zat besi , faktor yang intrinsik untuk kehamilan ( ekspansi volume plasma yang buruk , meningkatnya kekentalan darah ) dan yang dibuktikan di awal kehamilan tampaknya menghubungkan hemoglobin tinggi dengan hasil kehamilan yang buruk .

Scholl (1999 ) dan Scholl dan Schroeder (1999 ) meneliti pengaruh unsur besi penggunaan suplemen pada tinggi trimester ketiga tingkat feritin dan risiko prematur dan pengiriman yang sangat prematur . Kedua ibu hamil anemia dan nonanemic yang menggunakan suplemen zat besi elemental oleh wk 28 dibandingkan dengan ibu hamil tanpa menggunakan suplemen tersebut . Anemia dinilai pada masuk ke perawatan ( 15 ± 4,9 minggu ) dengan konsentrasi hemoglobin menggunakan kriteria CDC untuk kehamilan ( Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit 1989 ) .

Setelah kontrol untuk variabel pengganggu potensial dan dibandingkan dengan ibu hamil yang tidak menggunakan besi, anemia wanita memiliki signifikan ( > tiga kali lipat ) peningkatan risiko feritin tinggi pada minggu 28 ketika mereka menggunakan besi . Wanita Nonanemic yang menggunakan besi juga ditopang peningkatan yang signifikan dalam kemungkinan tingkat feritin tinggi , dalam hal ini , risiko meningkat dua kali lipat dibandingkan dengan kontrol ( Tabel 1 ) . Menariknya , risiko absolut memiliki tingkat feritin ketiga trimester tinggi lebih besar di antara anemia dibandingkan pada wanita nonanemic menggunakan besi ( Tabel 1 ) . Konsisten dengan temuan Hemminiki dan Rimpela ( 1991a dan 1991b ) pada suplementasi besi dan berat lahir , penggunaan besi elemental tidak meningkatkan risiko prematur atau persalinan prematur sangat baik ibu hamil menderita anemia atau nonanemic ( Tabel 1 ) .

Lihat tabel ini :
TABEL 1
Penggunaan suplemen zat besi selama kehamilan dan feritin serum tinggi dan sangat prematur dan kelahiran prematur

Keprihatinan lain saat ini adalah bahwa suplemen zat besi adalah sumber kemungkinan perkembangan radikal bebas dengan potensi untuk menyebabkan kerusakan oksidatif pada DNA , lipid dan protein ( Knutson et al . Tahun 1999, Lund et al . 1999) . Terlepas dari hubungan preeklampsia dengan stres oksidatif ( Walsh 1998) , ini adalah daerah yang telah sedikit dieksplorasi selama kehamilan . Stres oksidatif diyakini terlibat dalam etiologi penyakit jantung , kanker , katarak , penyakit inflamasi , fungsi kekebalan tubuh dan berbagai gangguan lain ( Gutteridge dan Halliwell 1994) . Selama kehamilan , stres oksidatif dari suplementasi zat besi memiliki potensi untuk merusak konsepsi , meningkatkan risiko cacat bawaan , kelahiran prematur dan berat lahir rendah dalam jangka pendek .

Jelas banyak isu seputar suplementasi zat besi selama kehamilan harus dibenahi , termasuk jendela yang tepat di mana suplemen mungkin memiliki efek maksimum pada risiko yang terkait dan kepatuhan penggunaan suplemen besi . Menilai defisit di toko-toko besi juga akan penting untuk mengidentifikasi wanita yang kekurangan zat besi dan paling mungkin responsif terhadap suplementasi zat besi . Jika anemia sebenarnya karena kekurangan zat besi dan kausal berkaitan dengan kelahiran prematur , maka suplementasi zat besi pada jendela yang tepat harus mengurangi risiko itu . Viteri ( 1997) menyatakan menyediakan menstruasi perempuan berisiko dengan mingguan tablet besi / folat , intervensi mungkin untuk meningkatkan status zat besi perempuan sebelum pembuahan dan mengurangi risiko anemia defisiensi besi pada awal kehamilan .

Terlepas dari beberapa uji coba di negara berkembang di mana mangkir -up bermasalah , pertanyaan tentang kemanjuran dan sisi hipotetis efek suplementasi zat besi ( misalnya , stres oksidatif lebih besar atau gangguan aliran darah utero - plasenta ) belum ditangani dengan penggunaan secara acak, desain double-blind pada populasi yang tepat . Populasi tersebut adalah satu di mana perempuan anemia cenderung kekurangan zat besi , di mana suplementasi zat besi bukanlah norma karena pertimbangan etis tentang pemotongan pengobatan , dan satu di mana wanita dapat diikuti dan dipantau sampai mereka memberikan karena potensi bias dan salah tafsir terkait dengan kerugian besar untuk menindaklanjuti .


1 Disampaikan pada simposium berjudul " Meningkatkan Remaja Iron Status sebelum Melahirkan " sebagai bagian dari Experimental Biology 99 pertemuan yang diadakan April 17-21 di Washington , DC . Simposium ini disponsori oleh American Society for Nutritional Sciences dan didukung sebagian oleh hibah pendidikan dari Micronutrient Initiative . Prosiding simposium ini diterbitkan sebagai suplemen untuk The Journal of Nutrition . Editor tamu untuk publikasi simposium adalah Kathleen Kurz , International Center untuk Penelitian Perempuan dan Rae Galloway , Bank Dunia / Micronutrient Initiative .

(OKTA YUNIATRI YULIUS)

DEFISIENSI MIKRO NUTRIEN IBU, PENGEMBANGAN JANIN DAN RESIKO PENYAKIT KRONIS

Parul Kristen 2 , * dan Christine P. Stewart 3

Center for Human Nutrition , Departemen Kesehatan Internasional , Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health , Baltimore , MD 21209 ; 3Program di Internasional dan Gizi Masyarakat , Departemen Gizi , University of California , Davis , CA 95616
* Untuk siapa korespondensi harus ditangani . E -mail : pchristi@jhsph.edu .

abstrak

Eksposur gizi awal kehidupan , dikombinasikan dengan perubahan gaya hidup dalam kehidupan dewasa , dapat mengakibatkan peningkatan risiko penyakit kronis . Meskipun banyak fokus pada asal-usul perkembangan penyakit telah di ukuran kelahiran dan pertumbuhan dalam kehidupan postnatal dan ketersediaan energi dan protein selama periode ini perkembangan kritis, defisiensi mikronutrien juga mungkin memainkan peran penting dalam pertumbuhan dan perkembangan janin . Status mikronutrien dalam kehidupan janin dan awal dapat mengubah metabolisme , pembuluh darah , dan pertumbuhan organ dan fungsi , yang menyebabkan peningkatan risiko gangguan kardiometabolik , adipositas , fungsi ginjal diubah , dan , akhirnya , diabetes tipe 2 dan penyakit kardiovaskular . Ulasan ini memaparkan jalur melalui mana defisiensi mikronutrien menyebabkan gangguan perkembangan dan menggambarkan penelitian to date pada bukti bahwa defisiensi mikronutrien dalam rahim mempengaruhi perkembangan risiko penyakit kronis . Penelitian pada hewan , studi manusia observasional memeriksa diet ibu atau status mikronutrien , dan data terbatas dari studi intervensi yang terakhir . Dimana data yang kurang , mekanisme masuk akal dan jalur tindakan telah diturunkan dari hewan yang ada dan dalam model in vitro . Ulasan ini mengisi celah penting dalam literatur yang berhubungan dengan peran mani mikronutrien pada awal kehidupan dan memperluas diskusi tentang asal-usul perkembangan kesehatan dan penyakit di luar ukuran kelahiran dan energi dan defisiensi protein .

Vitamin dan mineral sangat penting untuk kesehatan dan pembangunan manusia . Telah diperkirakan bahwa 2 miliar orang di seluruh dunia menderita setidaknya 1 bentuk defisiensi mikronutrien ( 1 ) . Meskipun defisiensi mikronutrien selama kehamilan telah dikaitkan dengan hasil yang merugikan kehamilan ( 2 ) , pengaruhnya terhadap kesehatan jangka panjang dari keturunannya tidak dipahami dengan baik .

Untuk beberapa alasan , adalah masuk akal untuk berhipotesis bahwa kekurangan vitamin dan mineral selama tahap-tahap kritis pengembangan akan memiliki konsekuensi kesehatan yang berlangsung lama . Pertama , bidang asal-usul perkembangan kesehatan dan penyakit kini telah mendirikan hubungan antara ukuran kecil saat lahir dan risiko penyakit kronis di masa dewasa dan usia tua ( 3 ) . Berat badan lahir memiliki hubungan terbalik dengan tekanan darah tinggi ( 4 ) dan diabetes tipe 2 pada orang dewasa ( 5 ) , dan percobaan alami paparan kelaparan selama kehamilan telah dikaitkan dengan risiko lebih besar terkena penyakit kronis ( 6 ) . Studi-studi ini menunjukkan bahwa gizi ibu selama kehamilan dapat mempengaruhi satu dengan risiko lebih besar terkena penyakit kronis di kemudian hari ( 7 ) . Penelitian pada hewan pembatasan protein - kalori selama kehamilan memberikan bukti yang mendukung untuk ini ( 8 ) . Kedua , beberapa ulasan dan meta - analisis telah menggambarkan efek dari mikronutrien pada pertumbuhan janin ( 2,9-13 ) . Ketiga , vitamin dan mineral terus memainkan peran penting dalam kardiovaskular di kemudian kehidupan , ginjal , dan fungsi paru . Sebagai contoh, peningkatan asupan kalsium dapat mengurangi tekanan darah pada orang dewasa ( 14 ) dan anak-anak ( 15 ) dan dapat mencegah preeklampsia / eklampsia pada wanita antara populasi kekurangan ( 16 ) . Selain itu, magnesium dan seng yang penting untuk sensitivitas insulin , penyimpanan , dan sekresi ( 17,18 ) dan metabolisme seng diubah telah terlibat dalam pengembangan diabetes tipe 2 dan komplikasinya ( 19 ) . Vitamin A , dalam bentuk asam retinoat ( RA ) , 4 adalah penting dalam fungsi kardiovaskular dan pengaturan tekanan darah ( 20,21 ) .

Tujuan dari tinjauan kritis ini adalah untuk mengisi kesenjangan dalam literatur tentang peran defisiensi mikronutrien ibu pre-/periconceptional dan prenatal dalam mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan jantung , ginjal , paru-paru , dan pankreas , dan mekanisme yang terlibat , yang maka dapat menyebabkan peningkatan risiko penyakit kronis di kemudian hari . Ada bukti tentang efek defisiensi mikronutrien selama hidup janin terhadap risiko penyakit kronis dan biomarker terkait di kemudian hari , terutama menggunakan data dari studi intervensi bila tersedia , juga diperiksa . Mengingat tingginya prevalensi defisiensi mikronutrien global dan pertumbuhan epidemi penyakit kronis , topik ini menjamin pemeriksaan lebih dekat .

jalur masuk akal
Dalam deskripsi mereka dari " hemat fenotipe " hipotesis , Hales dan Barker ( 7 ) mengusulkan bahwa kekurangan gizi ibu atau janin dapat mempengaruhi pertumbuhan janin , metabolisme , dan pengembangan vaskular . Perubahan ini bisa , pada gilirannya , mempengaruhi perkembangan ginjal , β - sel pankreas , otot , hati , atau jaringan adiposa , atau hipotalamus-hipofisis - adrenal ( HPA) . Kerangka konseptual ini telah diperluas untuk menggambarkan hubungan antara status ibu mikronutrien , peran dan mekanisme pengembangan sistem organ , dan hasil fungsional konsekuen pada keturunannya berdasarkan bukti yang tersedia (Gambar 1 ) . Banyak pekerjaan telah dilakukan untuk menjelaskan efek pembatasan pangan global atau pembatasan protein pada hasil perkembangan pada keturunannya ( 8 ) , meskipun hanya baru-baru ini gizi mikronutrien datang ke dalam fokus . Kami telah berfokus pada 3 jalur umum melalui mana defisiensi mikronutrien selama kehamilan dapat mempengaruhi perkembangan janin : perubahan hormonal pada ibu dan janin , regulasi gen epigenetik , dan membatasi pertumbuhan dan perkembangan janin .

GAMBAR 1

Kerangka tentang bagaimana diet dan mikronutrien status ibu dapat mempengaruhi perkembangan penyakit kronis pada keturunannya . Kotak abu-abu merupakan jalur hipotesis melalui mana berbagai kekurangan mikronutrien dapat mempengaruhi pertumbuhan , perkembangan , atau fungsi dari sistem yang ditunjukkan . Vitamin dan mineral yang telah diteliti dengan masing-masing jalur ini ditampilkan dalam huruf miring . GFR , laju filtrasi glomerulus .

Status mikronutrien ibu telah mengemukakan untuk mempengaruhi jalur regulasi hormonal pada janin berkembang dan neonatus . Misalnya, kekurangan zat besi atau seng dapat mengurangi aktivitas insulin-like growth factor- 1 dan reseptornya ( 22,23 ) , sehingga menghambat pertumbuhan janin ( 24 ) . Pengaturan nafsu makan sendiri tampaknya memiliki asal-usul prenatal ( 25 ) . Dalam model hewan dari kelebihan gizi prenatal , keturunan menunjukkan hyperphagia dan berat badan yang cepat dan keturunan protein atau bendungan energi terbatas menampilkan preferensi untuk makanan tinggi lemak ( 26 ) . Ada beberapa data mengenai status mikronutrien ibu , namun. Defisiensi zinc postnatal awal telah ditemukan untuk mengurangi nafsu makan ( 27 ) , meskipun pengaruh defisiensi prenatal kurang jelas . Selain itu , sumbu HPA memiliki peran penting dalam pemrograman perkembangan penyakit kronis ( 28 ) dan jalur yang defisiensi mikronutrien dapat berkontribusi . Dalam kondisi kekurangan zat besi atau hipoksia , tingkat sirkulasi norepinefrin dapat meningkatkan , melayani sebagai stimulus yang kuat untuk pelepasan kortisol dan corticotrophin - releasing hormone ( 22 ) . Dalam kondisi normal, janin terlindungi dari paparan kortisol yang berlebihan melalui aktivitas enzim penghalang penting pada plasenta , 11β - hidroksisteroid dehidrogenase - tipe 2 , yang mengubah kortisol aktif untuk kortison tidak aktif . Enzim ini mungkin sensitif terhadap status gizi ibu ( 29 ) . Satu studi menggunakan model tikus albino Swiss pembatasan diet ibu tembaga , seng , dan vitamin E melaporkan bahwa aktivitas plasenta 11β - hidroksisteroid dehidrogenase - tipe 2 berkurang ( 30 ) , yang memungkinkan lebih banyak kortisol untuk melewati plasenta untuk memasuki sirkulasi janin . Paparan janin untuk glukokortikoid telah dikaitkan dengan pembatasan pertumbuhan intrauterin , gangguan nephrogenesis , tekanan darah tinggi , metabolisme lemak diubah , dan resistensi insulin di kemudian hari ( 28 ) . Selanjutnya , kortisol janin eksposur dapat mengubah set -point dari fungsi sumbu HPA postnatal ( 28 ) .

Bidang tumbuh penelitian epigenetik telah menyoroti peran metabolit 1 - karbon , termasuk folat dan vitamin B - 12 , pada pemrograman perkembangan penyakit kronis ( 31 ) . Singkatnya , perubahan dalam pola metilasi DNA telah menghasilkan keturunan dewasa menjadi lebih berat , dengan tinggi lemak tubuh persen , peningkatan resistensi insulin , dan tekanan darah tinggi ( 32 ) . Pembatasan protein Prenatal pada hewan pengerat dapat menyebabkan perubahan dalam reseptor glukokortikoid hati dan PPAR metilasi gen , yang dicegah dengan menambahkan asam folat untuk diet ( 33 ) . Akhirnya , dalam percobaan baru , Waterland et al . ( 34 ) menemukan bahwa diet dilengkapi dengan asam folat tambahan , vitamin B - 12 , betaine , dan choline dapat mencegah amplifikasi transgenerational obesitas antara tikus agouti , menunjukkan bahwa makanan yang kaya metil donor dapat melindungi pada hewan dengan kecenderungan genetik untuk obesitas .

Terakhir, pembatasan mikronutrien dapat menyebabkan cacat dalam mengembangkan organ . Defisiensi mikronutrien parah atau ekses dapat memiliki efek teratogenik pada janin yang sedang berkembang . Kekurangan gizi sedang atau ekses selama periode kritis perkembangan janin dapat menyebabkan kerusakan lebih halus , berpotensi karena berkurangnya oksigenasi jaringan akibat anemia ( 35 ) , peningkatan stres oksidatif ( 36 ) , atau perkembangan organ terganggu . Pembatasan seng ibu , misalnya , hasil dalam kerusakan oksidatif ginjal , seperti ditunjukkan oleh peningkatan peroksidasi lipid , penurunan tingkat glutathione , dan glutation peroksidase dan katalase kegiatan dalam ginjal ( 37 ) . The cacat perkembangan tertentu yang terkait dengan perubahan ini rinci di bawah ini .

fungsi kardiovaskular
Pengembangan kardiovaskular .
Jantung dan pembuluh darah morfogenesis dipandu oleh serangkaian kompleks peristiwa di awal kehamilan . Faktor risiko untuk penyakit kardiovaskular , termasuk disfungsi endotel , ketebalan intima - media, kepadatan mikrovaskuler , dimensi arteri , dan kepatuhan arteri , telah dipelajari dalam kaitannya dengan hubungan mereka dengan ukuran saat lahir ( 38 ) , namun beberapa telah meneliti bagaimana mikronutrien dapat mempengaruhi ini faktor risiko . Beberapa penelitian , bagaimanapun, ada untuk vitamin A dan D , folat , kalsium , zat besi , dan zinc .

Ada bukti kuat bahwa vitamin A ibu statusnya selama periode embrio dan janin penting untuk perkembangan jantung normal seperti baru-baru ini ditinjau oleh Pan dan Baker ( 21 ) . RA , bentuk biologis aktif vitamin A , merupakan molekul sinyal penting selama perkembangan janin kardiovaskular ( 21 ) . Sebuah keadaan baik kekurangan dan kelebihan telah dikaitkan dengan cacat bawaan pada kedua studi manusia dan hewan ( 39 ) .

Seperti dijelaskan sebelumnya , status folat ibu mungkin menipiskan beberapa efek merugikan dari pembatasan protein . Secara khusus , dalam model pembatasan protein menggunakan tikus Wistar , keturunan mengalami dilemahkan vasodilatasi faktor pertumbuhan endotel vaskular ( VEGF ) , peningkatan tekanan darah sistolik ( SBP ) , dan mengurangi endotel oksida nitrat ( NO ) mRNA synthase ( 40 ) . Suplementasi asam folat dipulihkan respon vasodilatasi VEGF dan mengurangi SBP tetapi tidak mempengaruhi kadar NO synthase mRNA . Namun , pada kelompok nonprotein - terbatas , suplementasi asam folat tidak memiliki efek seperti ( 40 ) . Hal ini juga telah mendalilkan bahwa tingkat folat dalam kehamilan manusia yang berhubungan dengan fungsi endotel pada neonatus , mungkin melalui inaktivasi oksidatif dan mengurangi sintesis NO ( 41 ) .

Selain vitamin A dan folat , ada sedikit data tentang vitamin lainnya . Dalam model defisiensi vitamin D di mana perempuan tikus Sprague Dawley - kekurangan yang selama menyusui , keturunan memiliki protein myofibrillar 15 % lebih rendah , menunjukkan bahwa kekurangan ibu mungkin telah memperlambat pengembangan metabolik dan kontraktil dari jantung ( 42 ) . Sebaliknya , data dari 1 studi manusia tidak menunjukkan efek yang kuat dari status vitamin D pada ibu keturunan fungsi kardiovaskular , termasuk SBP atau tekanan darah diastolik ( DBP ) , karotis ketebalan intima - media, kecepatan gelombang denyut nadi , atau berbagai aspek struktur jantung ( 43 ) , meskipun kerugian untuk tindak lanjut dalam penelitian ini adalah tinggi.

Konsumsi kalsium ibu selama kehamilan juga dapat dikaitkan dengan perkembangan kardiovaskular . Sebuah studi tikus Wistar - Kyoto menunjukkan bahwa konsumsi baik kekurangan dan berlebihan dikaitkan dengan semakin meningkatnya tekanan darah pada anak ( 44 ) . Penurun tekanan darah efek kalsium pada ibu mungkin menjadi salah satu jalur , meskipun mekanisme yang tepat masih belum diketahui . Suplementasi kalsium menurunkan risiko preeklamsia dan gangguan hipertensi lain selama kehamilan ( 16 ) dan preeklampsia ibu merupakan faktor risiko untuk peningkatan SBP kalangan remaja keturunan ( 45,46 ) , meskipun efek ukuran sebagian besar dilemahkan setelah mengendalikan kehamilan ibu atau anak BMI . Atau , pembatasan kalsium prenatal dapat mempengaruhi sistem transportasi ion seluler yang pada gilirannya menghasilkan metabolisme diubah set- point untuk calcium mengatur hormon yang mempengaruhi tekanan darah , seperti 1,25 dihidroksi vitamin D , hormon paratiroid , dan faktor hipertensi paratiroid ( 44,47 ) .

Defisiensi zinc yang parah dapat menyebabkan gangguan perkembangan ke jantung , antara organ-organ lain ( 48-50 ) . Sebuah studi dari Peru menyarankan bahwa status seng prenatal juga dapat mempengaruhi janin fungsi otonom kardiovaskular ( 51 ) , meskipun mekanisme tidak jelas . Wanita dengan defisiensi zinc moderat ditambah selama kehamilan dan janin mereka dipantau . Kelompok seng - ditambah memiliki rata-rata detak jantung yang lebih rendah pada 20 minggu kehamilan dan variabilitas denyut jantung yang lebih besar dan akselerasi dimulai pada 28 minggu kehamilan , semua sugestif kontrol parasimpatis yang lebih besar dari jantung ( 51 ) .

Kekurangan zat besi moderat selama kehamilan dalam berbagai model murine telah ditemukan terkait dengan peningkatan tekanan darah pada anak ( 35,52-55 ) . Hipoksia akibat kekurangan zat besi maternal meningkat ukuran jantung dan mengurangi jumlah kardiomiosit dan kapiler ( 56 ) . Kekurangan zat besi selama periode embrionik mengakibatkan penurunan pertumbuhan embrio , peningkatan ukuran jantung , dan keterlambatan perkembangan pembuluh darah , tapi kultur embrio dalam kontrol serum ditemukan untuk membalikkan perubahan vaskularisasi ( 57 ) . Hipertensi embrio , dengan peningkatan resistensi vaskuler karena penurunan angiogenesis ( 52 ) , mungkin juga sebagian menjelaskan peningkatan yang diamati dalam ukuran jantung ( 57 ) .

Ginjal .
Perubahan dalam lingkungan ibu dapat mengakibatkan defisit nefron ireversibel ditentukan sebelum lahir ( 58 ) . Mild defisiensi vitamin A di dalam rahim terkait dengan pengurangan nefron endowment ( 59-61 ) . Selain itu, administrasi retinol dapat mencegah defisit nefron yang disebabkan oleh kekurangan protein ( 61,62 ) . RA dan aldosteron ditambah cholecalciferol , serta VEGF , mungkin memiliki peran dalam stimulasi sel endotel ginjal ( 63 ) . RA sangat penting dalam pertumbuhan percabangan tunas ureter melalui pemeliharaan ekspresi C - Ret ( 59,64,65 ) . Potensi gen target retinoid lainnya , termasuk midkine , landak sonic , Hox d - 11 , metaloproteinase matriks , dan inhibitor jaringan dari metaloproteinase , juga mungkin memainkan peran dalam perkembangan ginjal ( 65,66 ) . Meskipun model-model hewan menunjukkan perkembangan hipertensi pada kehidupan dewasa sebagai akibat dari paparan rahim untuk kekurangan vitamin A ( 67 ) , data jarang di antara manusia . Sebuah penelitian kecil di antara wanita hamil di Montreal , Kanada dan Bangalore , India menunjukkan bahwa meskipun tidak ada korelasi antara retinol serum ibu ( 55 % adalah < 0,9 umol / L ) dan ukuran ginjal bayi baru lahir India , Volume ginjal lebih tinggi pada Montreal daripada di Bangalore bayi baru lahir , setelah disesuaikan dengan luas permukaan tubuh ( 68 ) . Dalam 9 - kohort 13 - y - tua di Nepal yang ibunya berpartisipasi dalam uji coba terkontrol secara acak ( RCT ) dari vitamin A atau β - karoten ( 7000 setara retinol / minggu ) suplementasi sebelum, selama , dan setelah kehamilan , tingkat hipertensi atau mikroalbuminuria tidak berbeda dengan kelompok suplemen ( 69 ) , meskipun prevalensi kondisi ini hanya ~ 5 % .

Bukti terbatas ada untuk peran vitamin lainnya dalam mempengaruhi fungsi ginjal . Dalam 1 percobaan menggunakan perempuan tikus Sprague Dawley - , kekurangan vitamin D sebelum dan selama kehamilan dan selama menyusui menghasilkan peningkatan 20 % dalam jumlah nefron disertai dengan penurunan ukuran sel darah ginjal pada anak ( 70 ) . Sangat mungkin bahwa tikus yang terkena kekurangan vitamin D pertama mungkin menjalani adaptasi sehingga nephrogenesis lama tapi tanpa beralih ke pematangan nefron , sugestif dari gangguan fungsional tidak dipelajari dalam penelitian ini ( 70 ) . Suplementasi asam folat Prenatal di Nepal menghasilkan pengurangan signifikasi di mikroalbuminuria ( ≥ 3,4 mg / mmol kreatinin , risiko relatif : 0,56 , 95 % CI : 0,33-0,92 ) ( 71 ) . Namun, efeknya itu dilemahkan dalam suplemen mikronutrien yang mengandung beberapa jumlah yang sama asam folat .

Ibu besi atau defisiensi zinc hasil dalam peningkatan bobot ginjal ( 35,53 ) dan penurunan jumlah nefron pada anak ( 37,72 ) . Sensitivitas sodium yang lebih besar dapat menjelaskan beberapa efek pada tekanan darah antara keturunan besi - terbatas bendungan , yang memiliki respon 2 kali lipat lebih besar untuk asupan sodium pada tekanan arteri rata-rata pada 36 minggu usia ( 73 ) . Sedang pembatasan seng ibu pada tikus Wistar menghasilkan pengurangan sebagian besar ireversibel dalam laju filtrasi glomerulus , peningkatan SBP , dan fibrosis di sejumlah struktur dalam korteks ginjal ( 37 ) .

Tekanan darah .
Fungsi dan pengembangan dari kedua sistem kardiovaskular dan ginjal , serta sejumlah jalur peraturan lainnya, sangat penting dalam menjaga tekanan darah normal . Beberapa penelitian pada manusia telah memeriksa tekanan darah sebagai hasil dalam kaitannya dengan status mikronutrien ibu . Penelitian ini digambarkan bersama-sama di bawah ini .

Kekurangan zat besi atau anemia ibu telah dipelajari dalam berbagai pengaturan karena hubungannya dengan tekanan darah pada keturunannya , meskipun beberapa studi telah menemukan hubungan yang signifikan . Khususnya , tidak ada hubungan yang signifikan antara hemoglobin ibu ( Hb ) selama kehamilan dan tekanan darah keturunan dalam sejumlah studi , setelah mengendalikan faktor pembaur ( 74-77 ) . Pengecualian untuk ini adalah studi dari 5 - untuk anak-anak 9 - y - tua dari Argentina yang mengalami peningkatan dari 1,3 mm Hg ( 95 % CI : 0.4 , 2.3 ) di SBP dengan setiap kenaikan SD konsentrasi Hb ibu selama kehamilan setelah penyesuaian untuk berbagai faktor anak ( 78 ) . Ini akan menunjukkan bahwa lebih rendah Hb ibu adalah pelindung terhadap tekanan darah tinggi . Hb , bagaimanapun, adalah indikator nonspesifik kekurangan zat besi . Namun temuan dari studi Project Viva mendukung hubungan positif dengan status zat besi ibu ( 76 ) . Setiap peningkatan 10 mg asupan zat besi ibu selama yang pertama , tetapi tidak yang kedua , trimester dikaitkan dengan peningkatan SBP dari 0,4 mm Hg ( 95 % CI : 0.1 , 0.7 ) antara keturunan 3 - y - tua. Efeknya terutama disebabkan zat besi yang dikonsumsi sebagai suplemen , bukan dalam makanan , dan menyarankan bahwa suplementasi besi dapat meningkatkan risiko tekanan darah tinggi . Sebaliknya , dalam Avon Longitudinal Study , anak 7 - y - tua yang ibunya mengkonsumsi suplemen zat besi selama kehamilan memiliki tekanan darah lebih rendah, tetapi hubungan ini dikacaukan oleh faktor-faktor lain ( 75 ) . Di Nepal , dalam suasana kekurangan zat besi , suplementasi selama kehamilan dengan zat besi dan asam folat atau dengan menambahkan seng tidak berdampak terhadap tekanan darah pada anak di usia 6-8 y ( 71 ) . Studi lebih lanjut dengan fokus khusus pada status zat besi ibu diperlukan untuk memperjelas hubungan ini .

Bukti bahwa status kalsium ibu mungkin berdampak pada tekanan darah keturunan juga telah samar-samar . Misalnya, asupan kalsium selama kehamilan berbanding terbalik dikaitkan dengan SBP pada anak-anak pada 1 mo dan DBP pada 6 dan 12 bulan usia ( 79 ) . Dalam Proyek Viva , asupan kalsium selama kehamilan juga berbanding terbalik dikaitkan dengan keturunan SBP pada 6 mo usia ( -1.1 mm Hg/500 mg kalsium yang dikonsumsi ) ( 80 ) , tetapi tidak pada 3 y ( 81 ) , menunjukkan bahwa efeknya tidak tidak bertahan melampaui masa kanak-kanak . Namun, dalam sebuah studi dari 147 kembar Tasmania , tekanan darah anak-anak 9 - y - tua tidak berbeda dengan asupan kalsium ibu pada kehamilan ( 82 ) .

Data yang tersedia dari 4 penelitian RCT suplementasi kalsium antenatal di mana tekanan darah pada keturunannya diperiksa ( 83-86 ) . Di Argentina , anak 7 - y - tua mengalami penurunan sederhana dalam tekanan darah rata-rata ( -1.4 mm Hg , 95 % CI : -3,3 , 0,5 ) dan penurunan yang signifikan dalam risiko tinggi SBP karena suplemen kalsium ibu ( 11,4 % ) relatif terhadap kelompok kontrol ( 19,3 % ) ( 83 ) . Di Portland , Oregon , keturunan dari kelompok kalsium suplemen ibu memiliki 2.2 - dan 4.8 - mm Hg pengurangan di SBP pada 3 mo dan 2 y usia , masing-masing, dibandingkan dengan kontrol ( 84 ) , namun kerugian untuk tindak up yang substansial . Sebaliknya , di Australia dan Gambia , tidak ada bukti bahwa suplemen kalsium antenatal menyebabkan perubahan dalam tekanan darah 4 - keturunan 10 - y - tua ( 85,86 ) .

RCT pada 2 lokasi di Nepal memberikan data tambahan tentang pengaruh intervensi mikronutrien ibu pada tekanan darah keturunan . Satu studi menyediakan beberapa suplemen mikronutrisi setiap hari untuk wanita hamil menunjukkan penurunan rata-rata SBP dan DBP keturunan sebesar 2,5 y usia ( 87 ) . Sebaliknya , di lokasi yang berbeda , tidak ada efek pada tekanan darah diamati dengan suplementasi mikronutrien beberapa ibu antara 6-8 keturunan tua y ( 71 ) .

Dalam 1 RCT dari ibu vitamin A atau β - karoten di pedesaan Nepal , suplemen tidak berdampak pada tekanan darah anak-anak diikuti pada 11-13 y usia ( 69 ) .

Pankreas dan sel - β
Ada bukti terbatas bahwa kekurangan vitamin A , folat , seng , dan zat besi dapat memiliki efek pada perkembangan pankreas atau patogenesis resistensi insulin . Pentingnya retinoid dalam pengembangan pankreas dan sel islet tidak mapan , meskipun protein tergantung vitamin A ditemukan dalam duktus dan progenitor sel islet saluran yang diturunkan adalah sugestif ( 88,89 ) , seperti peran vitamin A di ekspresi landak sonic dan faktor pertumbuhan fibroblast antara regulator lain yang dapat mempengaruhi α dan neogenesis sel - β dan replikasi ( 90,91 ) . Dalam percobaan menggunakan Sprague Dawley - tikus , rendah untuk defisiensi marjinal vitamin A sebelum dan selama kehamilan dan pada keturunannya selama periode postweaning , menyebabkan pengurangan area sel - β dan nomor per pulau by ~ 50 % dan penurunan β - replikasi sel pada keturunan ( 92 ) . 35 - keturunan dan 65 - d - lama tikus yang diberi diet kekurangan memiliki konsentrasi insulin plasma 55 % lebih rendah dan konsentrasi glukosa serum 76 % lebih tinggi dibandingkan dengan tikus yang diberi vitamin A - yang cukup diet , menunjukkan bahwa vitamin A dapat janin kekurangan telah menyebabkan intoleransi glukosa kemudian hari dewasa . Sayangnya , jika ada beberapa penelitian pada manusia telah meneliti hubungan antara janin kekurangan vitamin A dan risiko resistensi insulin .

Gestational folat atau vitamin B - 12 Status dapat menjadi prediktor resistensi insulin melalui mekanisme epigenetik . Satu studi observasional yang dilakukan di India menemukan konsentrasi eritrosit folat maternal lebih tinggi pada 28 minggu dan status vitamin B - 12 rendah pada 18 minggu kehamilan dikaitkan dengan adipositas yang lebih tinggi dan resistensi insulin , yang diukur oleh model penilaian homeostasis ( HOMA ) , antara anak-anak di 6 y usia ( 93 ) , meskipun desain observasional penelitian membuat sulit untuk menafsirkan temuan ini . Dalam sebuah RCT di Nepal , suplementasi asam folat selama kehamilan tidak mempengaruhi glukosa puasa , HbA1c ( hemoglobin terglikasi ) , atau HOMA antara 6 - keturunan 8 - y - tua ( 71 ) .

Efek tidak konsisten pada resistensi insulin telah dilaporkan untuk besi dan seng pada hewan percobaan dan data dari kehamilan manusia langka . Dalam studi tikus Wistar , toleransi glukosa membaik antara 3 - mo - tua ( 52 ) tapi tidak 14 - mo - tua ( 53 ) keturunan bendungan besi - terbatas . Sebaliknya , sebuah studi terpisah menemukan efek dari kekurangan zat besi pada ibu toleransi glukosa antara keturunan 10 - wk - tua ( 54 ) . Pembatasan seng ibu ditemukan untuk menyebabkan perubahan ireversibel dalam keturunan puasa kadar insulin dan mematikan respon insulin untuk tantangan glukosa oral ( 94 ) . Namun tidak ada efek pada toleransi glukosa , mungkin mencerminkan sensitivitas insulin yang lebih besar . Di Nepal , insulin puasa , glukosa , atau HOMA tidak berbeda antara 6 - 8 untuk anak - y - tua yang ibunya menerima besi antenatal + asam folat relatif terhadap mereka yang berada di kelompok kontrol ( 71 ) . Selanjutnya , suplementasi zinc ( bila ditambah dengan besi + asam folat ) juga tidak terkait dengan resistensi insulin pada anak-anak ( 71 ) .

Komposisi tubuh dan adipositas
Pemrograman perkembangan dapat mempengaruhi komposisi tubuh melalui peraturan nafsu makan , kecenderungan untuk meningkatkan perilaku menetap , modifikasi epigenetik gen pengatur kunci , dan penumpukan lemak diubah dan metabolisme adiposit (Gambar 1 ) ( 8,25 ) .

Penelitian pada hewan pembatasan diet ibu dalam beberapa vitamin ( 95 ) atau mineral ( 96 ) telah ditemukan menyebabkan peningkatan dalam keturunan persen lemak tubuh dan trigliserida . Pembatasan diet ibu zat besi , zinc , kalsium , dan magnesium , secara individual atau dalam kombinasi , ditemukan mengakibatkan peningkatan lemak tubuh persen ( 96 ) dan beberapa efek yang bervariasi pada resistensi insulin pada keturunannya . Misalnya, keturunan dari magnesium -kekurangan WNIN tikus bendungan persen lebih besar memiliki lemak tubuh dan massa tubuh tanpa lemak yang lebih rendah dan massa bebas lemak pada 3 , 6 ( 97 ) , dan 18 mo usia ( 98 ) walaupun memiliki berat badan lebih rendah dan BMI dibandingkan kontrol . Pada 3 mo usia , tikus juga memiliki peningkatan trigliserida dan pada usia 6 bulan mereka menjadi resisten insulin ( 98 ) . Keturunan dari besi ( 73 ) atau seng - ( 94 ) hewan kekurangan ditemukan memiliki jaringan adiposa visceral lebih besar atau persen lemak tubuh lebih rendah walaupun memiliki berat tubuh secara keseluruhan . Hal ini sebagian dijelaskan oleh aktivitas lokomotor yang lebih rendah pada anak dalam model besi - terbatas ( 73 ) .

Satu studi longitudinal di Inggris menemukan bahwa asupan folat maternal pada 18 atau 32 minggu usia kehamilan tidak berhubungan dengan ukuran komposisi tubuh pada anak-anak pada 9 y usia ( 99 ) . Namun, penelitian menunjukkan suplementasi ini masih kurang. Di Nepal , suplementasi ibu selama kehamilan dengan besi + asam folat + seng , tapi asam folat sendiri atau tidak dengan besi , mengakibatkan sedikit peningkatan tinggi dan penurunan adipositas yang tercermin ketebalan lipatan kulit yang lebih rendah pada anak-anak pada 6-8 y usia relatif dengan kontrol ( 100 ) . Secara paralel , sebuah penelitian dari Peru menemukan bukti peningkatan massa tubuh tanpa lemak antara bayi yang ibunya menerima seng harian + besi + asam folat vs besi + suplemen asam folat selama kehamilan ( 101 ) .

The paru-paru .
Banyak patologi pernapasan dewasa tampaknya memiliki asal-usul mereka dalam gangguan pertumbuhan dan pematangan paru-paru di dalam rahim ( 102 ) . Hal ini juga ditetapkan bahwa penyerapan dan penyimpanan ester retinil terjadi di paru-paru ( 103 ) . Paru-paru yang sensitif terhadap ibu kekurangan vitamin A ( 104 ) . Secara khusus , hasil kekurangan paru-paru yang belum matang dengan mengurangi percabangan bronkial dan mengurangi elastin (penting untuk pematangan alveoli baik dalam jumlah dan ukuran , yang pada gilirannya mempengaruhi kapasitas paru-paru pada neonatus ) ( 105 ) . Efek tersebut dapat , bagaimanapun, bertahan dalam kehidupan perinatal seperti penurunan ekspresi elastin dan pertumbuhan penangkapan gen spesifik 6 di paru-paru janin vitamin A kekurangan . Kegagalan pernafasan antara vitamin A -kekurangan anak tikus adalah penyebab umum kematian perinatal ( 106 ) dan anak anjing memiliki kapasitas lebih rendah paru-paru , sacculi kecil , dan serat elastis sedikit . Menariknya , administrasi RA pralahir untuk domba Merino tidak meningkatkan alveolization atau fungsi paru-paru postnatal baik prematur atau hewan jangka meskipun peningkatan retinol hati saat lahir ( 107 ) .

Retinoid sangat penting dalam pengembangan paru-paru dan pematangan selama periode postnatal awal ketika struktur paru-paru berkembang pesat . All- trans administrasi RA pada hewan pengerat mempromosikan pembentukan sekat dan meningkatkan jumlah alveoli paru ( 108-110 ) . Selain itu , RA mencegah penghambatan pembentukan sekat yang disebabkan oleh paparan glukokortikoid selama alveolization ( 111 ) . Meskipun paru-paru berfungsi sebagai lokasi penyimpanan untuk ester retinil ( 103 ) , tingkat penurunan pada saat lahir karena mereka berfungsi sebagai sumber RA dibutuhkan untuk pengembangan paru ( 112 ) . Studi hewan terbaru menunjukkan bahwa sel-sel interstitial lipid dari alveolar toko dinding retinol dan juga mensintesis dan mensekresi RA , sehingga menunjukkan sumber endogen retinoid untuk pembentukan alveolar ( 113 ) . Dalam sel-sel endotel mikrovaskuler paru , all- trans RA telah terbukti meningkatkan ekspresi mRNA retinol binding protein seluler - 1 ( 113 ) . Dalam percobaan menggunakan tikus strain ICR , vitamin A antenatal administrasi meningkat baik tingkat plasma VEGF dikumpulkan dari sampel janin dan neonatal ( 114 ) paru-paru dan . VEGF merupakan faktor mitogenik kuat dan mediator angiogenesis yang memainkan peran penting dalam pengembangan paru-paru dan pemeliharaan fungsi paru-paru . Paru-paru ini menyajikan ekspresi gen VEGF jaringan tertinggi ( 115.116 ) dan tingkat VEGF paru berkurang antara bayi meninggal akibat displasia bronkopulmonalis ( 117 ) . Pengobatan dengan RA telah ditunjukkan untuk mempromosikan pembangunan alveolar melalui regulasi VEGF dan VEGF reseptor - 2 ( 118 ) .

Cacat dalam pengembangan paru terkait dengan defisiensi vitamin A prenatal telah ditemukan sebagian besar reversibel dengan awal postnatal vitamin A suplemen . Dalam model tikus Wistar kekurangan vitamin A prenatal moderat , administrasi postnatal vitamin A saat lahir terbalik banyak kelainan paru-paru yang berhubungan dengan defisiensi ( 119 ) . Vitamin A -kekurangan keturunan ditampilkan berkurangnya jumlah dan luas permukaan alveoli , peningkatan ketebalan septum alveolar , mengurangi serat elastin , dan peningkatan deposito kolagen . Tambahan vitamin A meningkatkan semua ini cacat paru dengan 8 minggu usia , membawa beberapa indikator kembali ke tingkat yang sama sebagai kontrol ( 119 ) . Suplemen vitamin A antara neonatus prematur telah ditemukan untuk mengurangi insiden displasia bronkopulmonalis , mengurangi kebutuhan oksigen dan ventilasi mekanik , dan mengurangi risiko infeksi saluran napas , yang menunjukkan peran vitamin A dalam pencegahan / perbaikan cedera paru-paru pada neonatus ( 120-123 ) . RA mempengaruhi produksi gen yang bertanggung jawab untuk sintesis protein surfaktan 3 ( SP ) ( yaitu SP A , SP B , dan C SP ) dan enzim memproduksi komponen lipid dalam sel epitel kultur ( 124 ) . Reseptor nuklir RA juga terlibat dalam pengembangan paru-paru seperti yang ditunjukkan oleh lokalisasi spesifik protein reseptor RA tertentu selama percabangan paru janin dan pertumbuhan airway ( 112 )

(OKTA YUNIATRI YULIUS)

RESIKO IBU KEKURANGAN NUTRISI DAN DAMPAKNYA PADA KEHAMILAN AWAL

1. Janet C. King²
2. 1. 
      

abstrak

Pasokan yang cukup dari nutrisi mungkin adalah faktor lingkungan paling penting yang mempengaruhi hasil akhir kehamilan . Wanita dengan kehamilan awal atau berjarak dekat berada pada peningkatan risiko memasuki siklus reproduksi dengan mengurangi cadangan . Deplesi nutrisi ibu dapat berkontribusi pada peningkatan kejadian kelahiran prematur dan retardasi pertumbuhan janin di antara para wanita serta peningkatan risiko kesakitan dan kematian maternal . Di masa lalu, diasumsikan bahwa janin berfungsi sebagai parasit dan menarik kebutuhan gizi dari jaringan ibu . Studi pada hewan dan manusia menunjukkan , bagaimanapun, bahwa jika pasokan nutrisi ibu tidak memadai , keseimbangan antara kebutuhan ibu dan janin terganggu dan keadaan persaingan biologis ada. Selain itu , status gizi ibu pada saat pembuahan mempengaruhi bagaimana nutrisi dipartisi antara ibu dan angka dua janin . Dalam kekurangan parah gizi ibu diberikan preferensi , dalam keadaan marjinal kompartemen janin disukai . Meskipun studi partisi gizi telah berfokus pada energi dan protein , partisi mikronutrien juga dapat dipengaruhi oleh status gizi ibu . Intake Marginal besi dan asam folat selama masa reproduktif menyebabkan status ibu miskin untuk nutrisi selama interval interpregnancy . Besi miskin dan status asam folat juga telah dikaitkan dengan kelahiran prematur dan retardasi pertumbuhan janin . Suplementasi dengan makanan dan mikronutrien selama periode interpregnancy dapat meningkatkan hasil kehamilan dan kesehatan ibu pada wanita dengan kehamilan awal atau dekat jarak .

kehamilan interpregnancy Interval gizi kehamilan remaja penipisan gizi ibu
Sebuah ketersediaan yang memadai nutrisi selama kehamilan mungkin merupakan faktor lingkungan yang paling penting yang mempengaruhi hasil akhir kehamilan . Meskipun penyesuaian fisiologis dalam pemanfaatan nutrisi dan metabolisme diarahkan untuk meningkatkan pemanfaatan nutrisi diet selama kehamilan , penyesuaian ini mungkin tidak cukup untuk memenuhi tuntutan untuk kehamilan dan menyusui jika perempuan berada dalam status gizi buruk pada saat pembuahan . Pasokan yang cukup dari nutrisi yang diperlukan untuk menjaga keseimbangan antara kebutuhan ibu dan janin mereka . Sebuah pasokan yang tidak memadai akan menyebabkan keadaan kompetisi biologis antara ibu dan konsepsi di mana kesejahteraan kedua organisme beresiko serius . Konsekuensi dari situasi yang tidak diinginkan ini pada janin yang terkenal , konsekuensi dari kekurangan gizi pada ibu kurang terdokumentasi dengan baik .

Maternal gizi karena adanya tempat persediaan makanan tidak cukup seorang ibu dan janinnya beresiko . Namun, ada dua kelompok lain dari perempuan pada risiko memiliki pasokan nutrisi yang tidak memadai untuk memenuhi kebutuhan untuk kehamilan . Satu kelompok adalah gadis-gadis muda yang hamil dalam 2 y menarche dan yang, akibatnya , dapat memasukkan kehamilan dengan cadangan nutrisi yang rendah karena penggunaan baru-baru ini nutrisi untuk pertumbuhan mereka sendiri . Kelompok lain adalah para wanita yang memiliki interval interpregnancy pendek ( < 18 bulan) dan mungkin tidak memiliki cukup waktu untuk mengganti nutrisi yang digunakan selama kehamilan sebelumnya . Dalam kedua kasus , status gizi ibu pada saat pembuahan dapat dikompromikan dan kemampuan untuk mendukung pertumbuhan dan perkembangan janin mungkin kurang optimal . Sebagian besar penelitian di daerah ini telah difokuskan pada protein ibu dan status energi ( 1 , 2 ) . Tampaknya masuk akal untuk mengasumsikan , bagaimanapun, bahwa mikronutrien juga akan habis pada wanita dengan kehamilan awal atau dekat jarak .

Tujuan dari makalah ini adalah untuk meninjau efek kehamilan awal atau interval interpregnancy pendek pada janin dan kesehatan ibu dan untuk mengevaluasi bagaimana kondisi tersebut dapat mempengaruhi partisi nutrisi antara angka dua ibu dan janin .

Bagian sebelumnya
Bagian berikutnya
Hasil kehamilan pada wanita muda atau wanita dengan interval pendek interpregnancy
Wanita dengan interval interpregnancy pendek atau kehamilan dini pada peningkatan risiko untuk memberikan prematur , rendah berat lahir atau usia kecil - untuk - kehamilan ( SGA ) 3 bayi ( 3-8 ) . Di antara remaja , kelahiran prematur dan berat pengiriman rendah lebih dari dua kali yang biasa seperti pada kehamilan dewasa dan angka kematian neonatal hampir 3 kali lebih tinggi ( 9 ) . Di Amerika Serikat , wanita dengan interval interpregnancy < 8 mo adalah 14-47 % lebih mungkin untuk memiliki bayi yang sangat prematur dan cukup dini dibandingkan adalah perempuan dengan interval 18-59 mo ( 10 ) . Dalam sebuah studi dari > 810,000 bayi yang lahir dari ibu Michigan antara tahun 1993 dan 1998 , baik putih dan perempuan kulit hitam dengan interval interpregnancy < 6 mo adalah 50 % lebih mungkin untuk memiliki bayi lahir rendah berat , 20 % lebih mungkin untuk memiliki kelahiran prematur dan 30 % lebih mungkin untuk memiliki bayi SGA daripada adalah perempuan dengan interval 18-23 mo ( 11 ) . Hasil yang sama ditemukan untuk bayi yang lahir dari ibu tunggal di Utah 1989-1996 ( 5 ) . Bagi wanita interval interpregnancy < 6 mo meningkatkan risiko berat badan lahir rendah sebesar 40 % , kelahiran prematur sebesar 40 % dan SGA sebesar 30% . Data dari perempuan di North Carolina dan Chicago juga menunjukkan bahwa risiko kelahiran prematur atau bayi SGA meningkat sekitar 50-80 % pada wanita dengan interval interpregnancy pendek ( 3 , 12 ) . Dengan demikian , risiko berat badan lahir rendah atau kelahiran prematur pada wanita dengan kehamilan awal atau berjarak dekat di Amerika Serikat setidaknya 50 % lebih besar dari wanita dewasa dengan interval interpregnancy dari 18-23 mo .

Interval interpregnancy pendek juga meningkatkan risiko hasil ibu yang merugikan . Suatu analisis yang komprehensif terbaru dari pengaruh interval interpregnancy pada morbiditas dan mortalitas ibu hanya diselesaikan dengan menggunakan satu set data 456.889 wanita parous memberikan bayi tunggal di Amerika Latin dan Karibia antara tahun 1985 dan 1997 ( 13 ) . Setelah disesuaikan untuk faktor pembaur utama ( yaitu , usia, riwayat reproduksi , status perkawinan , pendidikan , merokok , perawatan prenatal , indeks massa tubuh ibu sebelum kehamilan ) wanita dengan interval interpregnancy < 6 mo memiliki risiko lebih tinggi untuk kematian ibu ( rasio odds [ OR ] 2,54 , 95 % confidence interval [ CI ] : 1,22-5,38 ) , perdarahan trimester ketiga ( OR 1,73 , 95 % CI : 1,42-2,24 ) , prelabor pecah ketuban ( OR 1,72 , 95 % CI : 1,53-1,93 ) , endometritis nifas ( OR 1,33 , 95 % CI : 1,22-1,45 ) dan anemia ( OR 1,30 , 95 % CI : 1,18-1,43 ) daripada wanita dengan interval interpregnancy dari 18-23 mo . Remaja yang hamil di bawah usia 15 y juga berada pada risiko tinggi untuk komplikasi maternal daripada ibu dewasa ( 9 ) . Beberapa masalah yang paling umum adalah abnormal tinggi peningkatan berat badan ibu , kehamilan - induced hipertensi , anemia dan penyakit ginjal ( 6 , 9 , 14 , 15 ) .

Penyebab hasil kehamilan yang buruk dan komplikasi maternal pada wanita dengan kehamilan awal atau interval pendek antara kehamilan telah diperdebatkan . Beberapa atribut peningkatan risiko hasil kehamilan yang buruk ke berbagai faktor yang terkait dengan yang muda atau memiliki interval pendek (yaitu , status sosial ekonomi , gaya hidup , stres , kecukupan perawatan prenatal , dll ) . Lainnya atribut hasil yang buruk untuk faktor independen terkait dengan beberapa aspek fisiologi wanita , seperti ketidakdewasaan biologi , kompetisi untuk nutrisi atau pemulihan lengkap dari adaptasi fisiologis dan anatomi dalam sistem reproduksi sehingga wanita tidak secara biologis siap untuk konsepsi ( 5 ) . Mengumpulkan bukti dari penelitian yang dilakukan pada kedua kelompok menunjukkan bahwa hasil kehamilan yang buruk ini tidak dijelaskan oleh faktor-faktor sosiodemografi atau perilaku berisiko ( 6 ​​, 11 ) . Sebagai contoh, hubungan antara hasil janin dan ibu miskin dan selang interpregnancy pendek berlanjut setelah data stratifikasi sosiodemografi , perilaku dan faktor risiko reproduksi ( 3 - 5 , 10 - 13 , 16 ) .

Sebuah penelitian terhadap wanita hamil muda juga menunjukkan bahwa ketidakmatangan biologis meningkatkan risiko hasil yang buruk setelah faktor sosiodemografi dikendalikan untuk ( 17 ) . Persaingan untuk nutrisi antara ibu dan janin dapat menjelaskan efek negatif dari usia ginekologi muda pada hasil . Sebelum tahun 1980 sebagian besar berpikir bahwa pertumbuhan remaja berhenti ketika mereka menjadi hamil . Namun, pada tahun 1981 Naeye ( 18 ) hipotesis bahwa janin remaja tumbuh lebih kecil dari janin perempuan dewasa karena remaja tumbuh bersaing dengan janin mereka untuk nutrisi . Frisancho et al . ( 19 ) memberikan dukungan untuk hipotesis bahwa ketika mereka melaporkan bahwa bayi yang lahir muda , tumbuh ibu Peru lebih kecil daripada mereka yang lahir wanita dewasa . Baru-baru ini , Scholl et al . ( 20 , 21 ) mencatat bahwa remaja hamil terus tumbuh selama kehamilan dengan mengukur perubahan panjang tinggi lutut selama kehamilan . Mereka juga menunjukkan bahwa remaja yang tumbuh melahirkan bayi yang lebih kecil meskipun mereka cenderung untuk mendapatkan berat badan lebih ( Tabel 1 ) .

Lihat tabel ini :
TABEL 1
Pertumbuhan ibu , keuntungan lemak , dan berat lahir di adolescents1 hamil

Remaja hamil yang terus tumbuh selama kehamilan mendapatkan cadangan lemak lebih ibu selama trimester terakhir , memiliki peningkatan berat badan kehamilan yang lebih tinggi dan mempertahankan berat badan lebih postpartum daripada nongrowing remaja ( 21 ) . Umumnya kalangan wanita dewasa , kenaikan berat badan meningkat dikaitkan dengan berat lahir yang lebih besar . Namun remaja berkembang memiliki bayi yang beratnya sekitar 155 g kurang dari bayi dari nongrowing remaja . Scholl et al . ( 22 ) kemudian menemukan bahwa remaja yang tumbuh memiliki lonjakan konsentrasi leptin ibu selama trimester terakhir , yang dapat mengurangi laju kerusakan lemak ibu selama kehamilan dan dengan demikian meningkatkan penggunaan ibu glukosa untuk energi. Ini akan menghasilkan lebih sedikit energi yang tersedia untuk pertumbuhan janin . Ini partisi bahan bakar metabolik antara tumbuh remaja hamil sehingga lebih banyak energi yang digunakan untuk pertumbuhan ibu dengan mengorbankan yang tersedia untuk pertumbuhan janin akan menjelaskan keuntungan lemak tinggi ibu dan berat lahir rendah antara muda , remaja tumbuh . Data dari kehamilan berikutnya pada remaja menunjukkan bahwa berat lahir meningkat sekitar 75 % untuk setiap kenaikan 1 % pada berat badan ibu untuk tinggi pada kehamilan kedua mereka dibandingkan dengan pertama mereka ( 14 ) . Dengan kata lain, semakin dewasa remaja pada saat pembuahan , semakin rendah risiko memperoleh jumlah berlebihan lemak dan memberikan bayi rendah berat lahir .

Gizi partisi pada wanita dengan kehamilan awal atau berjarak dekat
Beberapa dekade yang lalu diasumsikan bahwa nutrisi yang didistribusikan di antara berbagai jaringan yang didasarkan pada tingkat metabolisme yang berbeda dari jaringan tersebut ( 23 ) . Organ dengan tingkat metabolisme yang lebih tinggi menarik proporsi yang lebih besar dari nutrisi yang tersedia , dan jika pasokan nutrisi terbatas , organ dengan tingkat metabolisme yang lebih tinggi dianggap bersaing lebih berhasil dari organ dengan tingkat metabolisme yang lebih rendah . Prinsip ini mengenai distribusi nutrisi diaplikasikan pada kehamilan , dan karena unit janin - plasenta memiliki tingkat metabolisme yang lebih tinggi daripada organ maternal kecuali otak , diasumsikan janin yang akan bersaing secara efektif dengan ibu untuk jumlah terbatas nutrisi . Asumsi ini mengarah pada kesimpulan bahwa hanya derajat ekstrim gizi memperlambat pertumbuhan janin , terutama pada manusia . Namun, baik hewan dan manusia studi yang dilakukan selama tiga dekade terakhir menunjukkan bahwa asumsi ini tidak valid dan yang lebih parah pembatasan diet , semakin besar penurunan pertumbuhan janin . Misalnya, ketika tikus dibatasi sampai 75 % dari asupan terbatas mereka, para ibu bertambah berat badan dan berat badan janin yang menyamai kontrol ( 24 ) . Ketika dibatasi untuk 50 % dari asupan normal mereka , para ibu kehilangan 8 % dari berat awal mereka sementara berat janin menurun sekitar 12 % . Ketika ibu dibatasi sampai 25 % dari asupan normal mereka , mereka kehilangan sekitar 30 % dari berat badan awal mereka dan berat janin berkurang sekitar 50 % . Dengan demikian , dalam makanan tikus - dibatasi , pertumbuhan janin hanya bertahan ketika pasokan makanan yang cukup untuk mendukung beberapa kenaikan berat badan ibu . Namun, jika pembatasan makanan lebih parah , keuntungan jaringan baik ibu dan janin dipengaruhi dan janin lebih kekurangan daripada ibu .

Data dari studi pada wanita hamil juga menunjukkan bahwa perempuan kekurangan gizi dapat melindungi toko tubuh mereka nutrisi dari parasitisme janin . Hasil kehamilan dari perempuan yang melahirkan selama kelaparan Belanda pada 1944-1945 telah dikutip sebagai bukti bahwa janin manusia adalah parasit yang efektif ( 25 ) . Bobot lahir bayi yang lahir dari ibu yang terkena bencana kelaparan selama trimester kedua dan ketiga dan hanya memakan sekitar 1200 kkal / d menurun sekitar 250 g . Ini penurunan 10 % yang relatif kecil dalam berat lahir di bawah kondisi ekstrim tersebut telah ditafsirkan sebagai bukti bahwa janin manusia adalah parasit atau ibu menyesuaikan dengan asupan makanan berkurang untuk mendukung pertumbuhan janin . Sebuah analisis ulang dari data dengan Rosso ( 23 ) yang termasuk perubahan berat badan ibu menunjukkan bahwa pertumbuhan janin lebih berkurang daripada berat badan ibu ( Tabel 2 ) . Para wanita terkena kondisi yang paling parah selama trimester kedua dan ketiga kehilangan sekitar 3 % dari berat badan awal mereka sedangkan penurunan rata-rata berat lahir antara bayi yang lahir dari wanita-wanita ini adalah sekitar 10 % . Dengan demikian , data manusia konsisten dengan data hewan . Ketika makanan dibatasi selama kehamilan , parasitisme janin tidak mempertahankan pertumbuhan janin dengan mengorbankan jaringan ibu .

Lihat tabel ini :
TABEL 2
Perubahan Estimasi berat badan ibu dan berat lahir antara perempuan Belanda terkena kondisi kelaparan di Perang Dunia II

Deplesi nutrisi ibu pada awal kehamilan lebih mungkin untuk menjadi masalah bagi wanita dengan interval interpregnancy pendek atau kehamilan awal . Deplesi gizi ibu didefinisikan sebagai perubahan negatif dalam status gizi ibu selama siklus reproduksi terjadi dari hamil , nonlactating kehamilan , untuk menyusui , untuk menyusui parsial , dan kembali ke hamil , nonlactating ( 1 ) . Secara umum, efek negatif dari deplesi ibu meningkat dengan waktu yang lebih singkat potensi hal penuh selama interval interpregnancy atau cadangan nutrisi yang rendah pada awal kehamilan . Penipisan gizi ibu , didefinisikan dengan cara ini , berbeda dari gizi terlihat pada wanita dengan diet yang sangat tidak memadai , para wanita tidak memiliki cukup makanan untuk penuh cadangan dimobilisasi selama kehamilan dan menyusui bahkan dengan interval interpregnancy panjang . Perempuan-perempuan itu nonrepletable sedangkan mereka yang memiliki perubahan negatif dalam status gizi karena interval interpregnancy pendek atau persaingan dengan kebutuhan pertumbuhan ibu di kalangan ibu-ibu muda yang tidak lengkap repleted .

Untuk memahami hubungan antara deplesi ibu dan hasil kehamilan , perubahan keseluruhan dalam status gizi ibu di seluruh siklus reproduksi penuh harus dievaluasi bersama dengan ukuran berat lahir dan asupan makanan ibu . Ketika kerangka jangka panjang ini diterapkan untuk hasil kehamilan antara wanita Pakistan ( 26 ) , perempuan kekurangan gizi bertambah berat badan selama siklus reproduksi sambil menunjukkan tren negatif dalam berat badan lahir bayi (yaitu , berat bayi kedua lebih rendah dibandingkan dengan pertama) . Perempuan marginal gizi kehilangan berat badan selama siklus reproduksi bersamaan dengan tren positif berat lahir bayi . Perempuan bergizi baik memiliki sedikit perubahan dalam berat badan ibu atau berat badan lahir bayi . Penelitian lain perempuan di negara-negara berkembang juga menunjukkan bahwa wanita dengan berat badan ibu lebih rendah awal untuk tinggi atau awal pengalaman lemak subkutan kurang keuntungan yang lebih besar dalam berat badan ibu atau lemak subkutan selama siklus reproduksi ( 26 - 30 ) . Penelitian pada hewan mendukung temuan ini bahwa perempuan kekurangan gizi berat badan selama siklus reproduksi dibandingkan dengan perempuan bergizi baik . Ketika tikus diberi makan dalam jumlah terbatas atau 75 % atau 60 % dari asupan makanan kontrol terbatas mereka, kedua kelompok makanan dibatasi memperoleh sedikit berat badan selama menyusui parsial dan nonpregnancy atau nonlactation sedangkan tikus dengan makanan terbatas kehilangan berat badan ( 31 ) . Singkatnya, penelitian ini menunjukkan bahwa nutrisi yang dipartisi berbeda antara ibu dan anak-anak mereka tergantung pada status gizi awal ibu . Mereka yang yang terkuras cenderung menambah berat badan pada periode interpregnancy dimana mereka yang lebih sedikit kurang makan tidak.

Jika status gizi ibu mempengaruhi partisi nutrisi antara ibu dan janin , efek dari suplemen gizi pada hasil kehamilan juga harus bervariasi dengan status awal ibu . Winkvist et al . ( 2 ) mempelajari pertanyaan ini dalam 176 siklus reproduksi lengkap perempuan pedesaan Guatemala yang baik malnutrisi (yaitu , berat badan yang sangat rendah ) , sedikit gizi (yaitu , berat badan rendah ) , atau cukup gizi ( > 50 kg ) . Suplementasi perempuan sangat rendah - berat mencegah kecenderungan dinyatakan negatif dalam berat lahir dari satu saudara ke depan, tapi suplementasi perempuan rendah berat manfaat ibu dengan mencegah tren negatif dalam berat badan ibu selama siklus . Hal ini menunjukkan bahwa berat badan rendah ( sedikit kurang gizi ) wanita penuh diri selama reproduksi dalam kondisi kekurangan gizi sedang sampai parah kronis tetapi bahwa ada efek negatif pada berat kelahiran keturunannya . Nutrisi yang istimewa dipartisi kepada ibu , melindunginya dengan mengorbankan janin . Mekanisme yang mendasari untuk mempartisi nutrisi antara angka dua ibu dan janin tergantung pada status gizi awal ibu atau pasokan pangan saat ini tidak diketahui . Namun, pembuat kebijakan dan perencana program perlu mengingat hubungan ini ketika merencanakan intervensi gizi untuk wanita yang kekurangan gizi di seluruh dunia .

Pengaruh nutrisi interpregnancy pada hasil ibu dan janin telah menerima perhatian yang sangat sedikit di negara-negara maju . Untuk yang terbaik dari pengetahuan saya , Caan et al . ( 32 ) adalah satu-satunya peneliti yang telah mempelajari efek dari pemberian suplemen makanan antara kehamilan pada hasil kehamilan antara wanita AS . Rencana untuk mengurangi dana yang tersedia untuk Perempuan federal, Bayi , dan Anak ( WIC ) program suplementasi makanan yang diberikan kesempatan untuk membandingkan efek dari suplementasi interpregnancy pada hasil kehamilan berikutnya . Dua kelompok yang diteliti - mereka yang menerima suplemen untuk 0-2 atau 5-7 mo postpartum . Kedua kelompok menerima paket WIC selama dua kehamilan berturut-turut . Bayi kedua lahir dari ibu dilengkapi selama 5-7 mo postpartum memiliki bobot yang lebih tinggi rata-rata lahir ( 131 g ) dan panjang lahir ( 0,3 cm ) dan risiko yang lebih rendah dari berat badan lahir rendah daripada itu perempuan yang menerima suplemen hanya 0-2 mo postpartum . Selain itu, pada awal kehamilan kedua , kelompok yang diberi suplementasi selama 5-7 mo memiliki konsentrasi hemoglobin yang lebih tinggi berarti . Studi ini menunjukkan bahwa gizi interpregnancy dapat meningkatkan hasil kehamilan berikutnya bahkan di kalangan perempuan cukup bergizi baik .

Deplesi mikronutrien dan kehamilan hasil
Studi ditinjau di atas telah difokuskan pada pembatasan makanan atau protein ibu dan deplesi energi dan hasil kehamilan . Pengaruh menipisnya mikronutrien pada hasil kehamilan belum dipelajari sebagai ekstensif seperti yang dilakukan protein dan energi . Orang akan berharap , bagaimanapun, bahwa nutrisi yang dimobilisasi dari cadangan ibu untuk memenuhi kebutuhan untuk kehamilan dan menyusui harus diganti selama interval interpregnancy . Jika interval yang terlalu pendek atau jika ada kompetisi untuk penggunaan nutrisi untuk pertumbuhan ibu dan janin , kekurangan mikronutrien tersebut dapat berkembang dan hasil pengaruh kehamilan . Kedua asam folat dan zat besi yang dimobilisasi dari cadangan ibu selama kehamilan dan menyusui dan harus diganti pada periode interpregnancy . Jika folat dan besi status ibu miskin pada saat pembuahan , pasokan mencukupi mikronutrien ini dapat meningkatkan risiko hasil ibu atau janin yang buruk .

Konsentrasi asam folat dalam serum dan eritrosit menurun ibu dari pertengahan kehamilan sampai 3-6 mo postpartum ( 33 ) . Selama kehamilan asam folat diperlukan untuk pembelahan sel , selama menyusui itu diperlukan untuk sintesis dan sekresi susu . Jika pasokan diet folat rendah , tingkat sirkulasi mulai menurun selama bulan kelima kehamilan dan terus menurun sampai beberapa minggu setelah melahirkan . Di antara perempuan di negara-negara maju , 20 % memiliki kadar serum folat yang rendah 6 bulan setelah melahirkan ( 33 ) . Studi epidemiologis di Amerika Serikat telah menemukan hubungan antara kelahiran prematur atau pengiriman SGA dan konsentrasi yang lebih rendah folat dalam serum atau eritrosit ( 34 ) . Sebuah ibu Status asam folat yang buruk pada saat pembuahan dapat berkontribusi pada hasil reproduksi yang buruk pada wanita dengan kehamilan awal atau dekat jarak .

Zat besi, nutrisi lain yang dimobilisasi dari toko ibu selama kehamilan , dan toko-toko besi cenderung tetap rendah untuk beberapa bulan setelah melahirkan ( 35 ) . Anemia defisiensi besi adalah masalah umum di kalangan remaja hamil ( 6 ) dan berhubungan dengan kelahiran prematur dan berat badan lahir rendah terkait . Tingkat kelahiran prematur berlebih pada wanita dengan interval kehamilan pendek atau kehamilan awal mungkin karena sebagian toko besi ibu miskin yang dihasilkan dari cukup hal penuh setelah kehamilan sebelumnya atau tuntutan pertumbuhan baru-baru ini ( 35 ) .

Konsentrasi beredar nutrisi lain , seperti seng , vitamin A , vitamin B - 6 atau vitamin B - 12 , juga menurun selama kehamilan , tetapi konsentrasi nutrisi kembali normal segera setelah melahirkan , menunjukkan bahwa mereka kurang mungkin rendah pada awal kehamilan berikutnya atau pada remaja hamil ( 33 ) . Namun, karena konsentrasi seng plasma yang rendah telah dikaitkan dengan berat badan lahir rendah atau kelahiran prematur ( 36 ) , studi lebih lanjut tentang hubungan antara status seng ibu dan hasil kehamilan pada wanita dengan kehamilan awal atau berdekatan dibenarkan .

kesimpulan
Sebuah interval pendek antara kehamilan atau kehamilan dini dalam waktu 2 y menarche meningkatkan risiko kelahiran prematur dan pertumbuhan bayi terhambat . Deplesi nutrisi ibu telah diusulkan sebagai kemungkinan penyebab miskin hasil kehamilan ini . Deplesi ibu energi dan protein yang dihasilkan dari interval interpregnancy pendek atau kehamilan awal mengarah pada penurunan status gizi ibu pada saat pembuahan dan kehamilan diubah ( 1 , 2 , 33 ) . Partisi dari pasokan yang tersedia dari protein dan energi antara angka dua ibu dan janin dipengaruhi oleh tingkat awal gizi ibu . Nutrisi tampaknya istimewa disimpan dalam jaringan maternal pada wanita sedikit habis sedangkan kebutuhan janin diutamakan pada wanita sangat terkuras . Miskin status zat gizi mikro ibu juga kemungkinan akan mempengaruhi hasil akhir kehamilan . Besi ibu miskin dan status folat telah dikaitkan dengan kelahiran prematur dan retardasi pertumbuhan intrauterin , dua hasil yang wanita dengan kehamilan awal atau berjarak dekat beresiko tinggi . Populasi beresiko status gizi buruk pada saat pembuahan karena pertumbuhan ibu baru atau kehamilan baru dapat menerima manfaat dari makanan dan suplemen mikronutrien selama periode interpregnancy .

kebutuhan penelitian
Penelitian diperlukan pada topik-topik berikut :

Khasiat suplementasi mikronutrien sebelum kehamilan ( yaitu , selama interval interpregnancy dibandingkan hanya selama kehamilan saja )

Hubungan antara deplesi mikronutrien ibu pada saat pembuahan dan kehamilan hasil

Pengaruh ketidakdewasaan biologis pada respon metabolik untuk kehamilan dan metabolisme nutrisi di kalangan ibu-ibu muda

Pengaruh status mikronutrien pada perbedaan fisiologis dan metabolik di kalangan muda dan dewasa wanita hamil


1 Naskah dipersiapkan untuk USAID - Wellcome Trust lokakarya " Nutrisi sebagai strategi pencegahan terhadap hasil kehamilan yang merugikan , " diadakan di Merton College, Oxford , 18-19 Juli 2002 . Proses workshop ini diterbitkan sebagai suplemen untuk The Journal of Nutrition . Lokakarya ini disponsori oleh United States Agency for International Development dan The Wellcome Trust , UK . Dukungan USAID datang melalui perjanjian kerja sama yang dikelola oleh International Life Sciences Institute Research Foundation . Tambahan editor tamu yang Zulfiqar Bhutta A. , Aga Khan University, Pakistan , Alan Jackson ( Ketua ) , University of Southampton , Inggris , dan Pisake Lumbiganon , Khon Kaen University, Thailand .

(OKTA YUNIATRI YULIUS)